МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
Управление специализированной медицинской помощи
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Управления
специализированной медицинской помощи
Минздрава СССР
А.М. Деменков
16 ноября 1989 г. №10-11/153
ГИРУДОТЕРАПИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ
(с правом размножения местными органами здравоохранения)
Москва, 1990
Методические рекомендации подготовили:
o доктор биологических наук И. П. Баскова, Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова;
o В.Г. Бородин, редактор отдела науки «Медицинской газеты»;
o доцент К.Г. Селезнев, кафедра оториноларингологии Донецкого медицинского института;
o врач Е.А. Щетинина. 1-ая городская больница г. Донецка;
o доцент Ю.Б. Слонимский и ассистент Е. В. Комиссарова, Московская офтальмологическая больница;
o доцент Г.С. Исаханян, Ереванский медицинский институт, кафедра внутренних болезней;
o заведующая кардиологическим отделением Т.Г. Лапкес, Московская городская больница скорой помощи № 53;
o кандидат медицинских наук В.В. Птушкин, ЦНИЛ 1-го /Московского медицинского института им. И. М. .Сеченова;
o профессор Б.М. Щепотин и кандидат медицинских наук Я. М. Ена, кафедра пропедевтики внутренних болезней Киевского медицинского института;
o врач Л.Ю. Моргунов, терапевтическое отделение Московской городской больницы № 20;
o профессор Н.В. Стрижова и доцент А.Н. Дюгеев, кафедра акушерства и гинекологии 2-го Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова;
o ординатор Касимов Сары Шариф оглы, неврологическое отделение Республиканской клинической больницы, г. Баку.
СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение.
2. Краткий исторический очерк.
3. Научные основы гирудотерапии.
4. Применение пиявок в оториноларингологии.
5. Гирудотерапия в офтальмологической клинике.
6. Гирудотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях.
7. Гирудотерапия при легочных заболеваниях.
8. Гирудотерапия при гнойно-септических осложнениях в послеродовом периоде.
9. Регенеративное действие пиявок.
10. Гирудотерапия при ишиасе.
ВВЕДEНИЕ
Недостаточная осведомленность медиков об удивительных свойствах медицинской пиявки, отсутствие данных о механизмах действия этого лечебного средства, невысокое качество самих медицинских пиявок, выращиваемых на биофабриках, и, наконец, отсутствие методических рекомендаций, ориентированных на широкий круг врачей, вот, по нашему мнению, основные причины ограниченного использования старинного метода народной медицины - гирудотерапии.
В то же время длительное применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов вызывает у многих больных серьезные нарушения со стороны различных органов и систем, сдвиги в иммунном статусе, растут аллергические заболевания.
Отсюда - возрастающая роль физических факторов, игло- рефлексотерапии, других немедикаментозных методов и, конечно, гирудотерапии. Однако, сложный характер местного и общего воздействия гирудотерапии, секрета слюнных желез медицинской пиявки па организм человека, подтвержденный современными научными исследованиями, требует обязательного медицинского контроля.
С учетом этого впервые в нашей стране подготовлены методические рекомендации для врачей. Они составлены на основе данных литературы, ряда научных исследований, в том числе и автора, доктора биологических наук И.П. Басковой, и опыта применения гирудотерапии в клинической практике.
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Лечение с помощью медицинских пиявок (гирудотерапия или бделлотерапия) относится к самым древним лечебным методам.
Первые сведения об использовании пиявок относятся к древнему Египту. Они представлены настенными росписями, обнаруженными в гробнице фараонов 18 династии (1567— 1308 г. до нашей эры). Широко пользовались пиявками в древней Индии, Греции, Риме и в других странах: об этом свидетельствуют труды классика античной медицины — римского врача и естествоиспытателя Клавдия Галена (II век), римских врачей Антиллуса (IV век) и Аэция (V век), таджикского ученого и врача Авиценны X-XI век) и других.
В XVI-XVII веках кровопускание с помощью медицинских пиявок считалось универсальным средством, его использовали при заболеваниях сердца, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, при туберкулезе, мигрени, эпилепсии, истерии, гонорее, при кожных и глазных заболеваниях, при нарушениях менструального цикла, при лихорадке, геморрое, а также для остановки кровотечений и при многих других болезнях. Перед началом любого лечения больному, как правило, ставили пиявки.
Гирудотерапню широко использовали русские врачи в XVIII—XIX веках: М.Я. Мудров, У.Я. Дядьковский, И. Буш, Г.А. Захарьин, Ф.И. Пастернацкий и другие. Великий русский хирург Н.И. Пирогов успешно применял медицинских пиявок при лечении раненых во время Крымской кампании.
Широкое использование пиявок в медицине стимулировало развитие пиявочного промысла в России. А. Е. Воскресенский в своей книге «Монография врачебных пиявок» писал: «Пиявочный промысел существует в России с давнего времени и ныне производится в огромных размерах, до которых не доходит ни в одном европейском государстве; цифру общего годичного улова пиявок у нас, можно полагать, теперь около 70 млн. штук, а это представляет стоимость более 6 млн. рублей серебром».
Признание гирудотерапии в Европе привело к широкому использованию медицинских пиявок. Однако, в связи с ограниченностью собственных ресурсов, пиявки импортировались. Франция ввозила ежегодно несколько миллионов пиявок, а 1850 год явился рекордным — было закуплено около 100 миллионов штук пиявок. Не менее интенсивно приобретала пиявок и Англия. Основным поставщиком этого ценного лечебного средства в страны Западной Европы становится Россия. Вывоз пиявок из России был средством к поднятию материального благосостояния целых районов.
В дореволюционной России существовали правила отлова пиявок, направленные на поддержание численности этого вида: «На основании действующих законов лов пиявок во время их распложення - в мае, июне, июле - воспрещается; при лове пиявок должны быть избираемы лишь годные ко врачебному потреблению, т. е. не менее 1,5 верш. длины; пиявки мелкие, как равно слишком толстые, должны быть при лове бросаемы обратно в воду. Для надзора за соблюдением этих правил на губернские врачебные управления возложена обязанность свидетельствовать запасы пиявок у цырюльников и других промышляющих ими торговцев».
Быстрое развитие научной медицины по второй половине XIX века, расцвет микробиологии, внедрение антисептики и асептики привели к резкому сокращению применения пиявок. Их стали рассматривать как возможный источник инфекции. Поэтому вместо гирудотерапии стали широко использовать «жильное» кровопускание пли кровопускание с помощью кро- поотсосных банок, как более простой и надежный способ. И в первое десятилетне XX пека пиявки почти полностью исчезли из арсенала лечебных средств.
Хотя, впоследствии было показано, что и секрет слюнных
желез, и содержимое кишечного канала пиявки обладают бактериостатическими свойствами по отношению к ряду патогенных микроорганизмов, однако, такого широкого распространения, как прежде, гирудотерапия уже не получила. Обилие синтетических фармацевтических препаратов резко уменьшило спрос на медицинские пиявки.
В Москве с 1928 но 1956 год существовало объединение «Медпиявка». За период с 1930 по 1935 год гирудотерапевты этого объединения оказали помощь более чем 10 тысячам больных. В эти годы появилось большое количество публикации в научных журналах, в которых сообщалось об успешном лечении медицинскими пиявками заболеваний, относящихся, практически, ко всем областям медицины: терапии, хирургии, гинекологии, неврологии, дерматологии, офтальмологии и другим. Отмечалось, что в результате гирудотерапии удаляется застойная кровь, уменьшается и исчезает отечность, улучшается кровоснабжение. В числе положительных факторов подчеркивалась способность пиявок ускорять отток лимфы и повышать фагоцитоз крови: было обнаружено и высказано предположение, что гирудотерапия оказывает общерефлекторное действие путем раздражения рецепторов кожи и сосудов в месте укуса пиявки. В это время были изданы два пособия для среднего медицинского персонала: Н.Б. Вургафт и М.Н. Тихановская «Медицинская пиявка и техника ее применения» (М., 1942) и Г.Г. Щеголев и М.С. Федорова «Медицинская пиявка и ее применение» (М.,1955), распространялись плакаты, популяризирующие и разъясняющие метод гирудотерапии.
В настоящее время гирудотерапия, как отмечалось во введении, переживает сложный период своего развития. Интересно, что на Западе растет спрос не только на использование медицинских пиявок в лечебных целях, но и на препараты, получаемые из них. Этому в решающей степени способствует деятельность компании «Байофарм Лимитед» в Англии, основанной доктором Ройем Сойером.
Наши медики в свое время легко отказались от использования медицинской пиявки, и теперь она с трудом пробивает дорогу в комплексную терапию. Однако несомненный целебный эффект гирудотерапии, новые научные данные о ценных природных лекарствах, содержащихся в медицинской пиявке, служат серьезным основанием для постоянного использования гирудотерапии в медицинской практике.
НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ГИРУДОТЕРАПИИ
Богатейшая история использования медицинских пиявок в лечебных целях свидетельствует о благоприятном эффекте их применения при многих заболеваниях и позволяет обоснованно рассматривать как признанное кровоизвлекающее общетерапевткческое средство. Наибольшее распространение они получили при лечении таких заболеваний сердечно-сосудистой системы как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, мигрень, тромбозы и эмболии сосудов головного мозга, тромбофлебиты различной этиологии; при некоторых глазных заболеваниях, в частности при глаукоме: при отитах и гайморитах; в гинекологической практике при эндо- миометритах и параметритах; для лечения фурункулеза; наконец в последнее время их с успехом применяют для приживления аутотрансплантатов в реконструктивной хирургии. Диапазон не только не суживается, но, как видно из практического опыта, расширяется.
Лечебное действие пиявок определяется свойствами секрета слюнных желез, который попадает в организм человека после прокусывания пиявкой кожи, и продолжает поступать на протяжении всего периода кровососания. При этом секрет блокирует образование гемостатического тромба в месте повреждения сосудистой стенки, реализуя оптимальные механизмы ингибирования тромбоцитарно-сосудистого и плазменного звеньев гемостаза человека и животных, выработанные пиявкой путем длительной эволюции.
Чем объяснить антикоагулирующее, противотромботиче- ское, тромболитическое, гипотензивное, противовоспалительное, иммуностимулирующее, бактериоскопическое, болеутоляющее и другие воздействия секрета слюнных желез меди цинской пиявки, этой уникальной природной аптеки, на организм больного?
Проводимые ранее научные работы исчерпывающего ответа на эти вопроси не давали, хотя и заложили первые кирпичики в научный фундамент гирудотерапии. Ещe в 1884 году Хайкрафтом было показано, что экстракты из головной области медицинских пиявок, содержащие слюнные железы и их секрет, будучи добавленными к крови, препятствуют свертыванию последней. Отиим из компонентов этих экстрактов было вещество, позднее названное гирудином. Поскольку гирудин представлялся единственным достаточно изученным компонентом секрета, до недавнего времени понятия «гирудин» и «секрет слюнных желез» использовались как синонимы.
К настоящему времени установлено, что в секрете слюнных желез медицинской пиявки кроме гирудина, ингибитора фермента тромбина, содержится ряд других биологически активных соединении. Среди них ингибиторы трипсина и плазмина (бделлины), ингибиторы α-химотрипсина, химазина, субтилизина и нейтральных протсаз гранулоцитов— эластазы и катепсина G (эглниы), ингибитор фактора Ха свертывания крови и ингибитор калликреина плазмы крови; высокоспецнфические ферменты: гиалуронидаза (эндо β-глюкуронидаза), дестабилаза (изопептидаза - глутаминаза), апираза, коллагеназа, триглицеридаза и холестерин-эстераза: а также ряд соединений еще неизученной природы, например, соединения, оказывающие действие, подобное простациклини и его стабильным аналогам (условно названные пиявочными простаноида- ми), и соединения, оказывающие действие, подобное гистамину, и ряд других.
Кроме того секрет оказывает общее неспснифическое воздействие на организм человека, доказательством чего служит повышение фагоцитарной активности нейтрофилов крови вследствие воздействия компонентов секрета на систему комплемента. Укусы же пиявок вызывают возбуждение определенных рефлексогенных зон на поверхности тела, что оказывает благоприятное действие на организм больного.
Изучение научных основ гнрудотерапии - предмет специального исследования. Здесь же представляется возможным только кратко охарактеризовать некоторые биологически активные соединения, входящие в состав секрета слюнных желез медицинской пиявки.
Гирудин — наиболее изученный компонент пиявочного секрета, высокоспецифический ингибитор фермента тромбина, является 65-членным полипептидом. Он занял достойное место в качестве эффективного средства для предупреждения и лечения синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови, который провоцируется появлением в крови избытка тромбина. Кроме того гирудин оказывает защитное противотромботическое действие. Проблема получения этого ингибитора решается на Западе методами генной инженерии. Фирмами США, ФРГ и Франции получен рекомбинантный гирудин, успешно апробированный в некоторых клиниках.
Методами генной инженерии также синтезирован эглин «С», мошный ингибитор эластазы нейтрофилов человека, который используется в клинической практике за рубежом.
На биологическом факультете МГУ разработан способ получения активного секрета слюнных желез медицинских пиявок и изучены его свойства. Показано, что секрет является ингибитором тромбцитарно-сосулистого звена гемостаза, он блокирует общую адгезию и первичное прикрепление тромбоцитов к поверхности коллагена, который экспонируется при повреждении сосудистой стенки. Секрет блокирует агрегацию тромбоцитов, стимулируемую индукторами различной природы, путем активации аденилатциклазы мембран тромбоцитов и повышения уровня циклического АМФ. Секрет пиявок инги- бирует начальные стадии каскада активации белков системы свертывания крови путем блокирования калликреина плазмы крови и фактора Хагемана. Эти свойства секрета определяют защитное противотромботическое действие гирудотерапии.
Обнаружен, выделен и изучен новый фермент, названный дестабилазой. Дестабилаза гидролизует изопептидные связи, образующие поперечные сшивки между молекулами фибрин-мономера, возникающие при стабилизации фибрина фактором XIIIа в присутствии ионов кальция. Действие дестаби- лазы определяет неизвестный ранее механизм фибринолиза — изопептидолиза. В секрете обнаружены соединения, по-видимому, простаноидной природы, которые, подобно стабильным аналогам простациклина, ингибируют агрегацию тромбоцитов и стимулируют секрецию тканевого активатора плазминогена из сосудистой стенки. Дестабилаза и пиявочные «простаноиды» обусловливают тромболитические свойства секрета, которые проявляются при лечении медицинскими пиявками тромбофлебитов различной этиологии.
Систематически проводимая гирудотерапия снижает выраженность атеросклероза. Установлено свойство секрета слюнных желез медицинских пиявок снижать пролиферативную способность гладкомышечных клеток интимы крупных сосудов человека, пораженных атеросклерозом, и вызывать гидролиз глицерин-триолеата и холестернн-олеата.
Достаточно глубоко изучено противовоспалительное действие пиявочного секрета. У него обнаружена способность блокировать амидолитическую и кининогеназную активности калликреина плазмы человека, при этом ингибируется образование кининов, которые, как известно, являются медиаторами воспаления. Привлекают внимание работы, посвященные ферменту апиразе, отщепляющей остаток фосфорной кислоты от АТФ и потому оказывающей противовоспалительное действие при развитии воспалений, стимулируемых АТФ. Существенным противовоспалительным эффектом обладают эглины, ингибиторы эластазы и катепсина G гранулоцитов человека. Секрет слюнных желез медицинских пиявок проявляет выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие, которое определяется бактерией — симбионтом, обитающей в кишечном канале пиявки.
Экспериментальными работами установлено, что секрет вызывает повышение уровня метилирования ДНК, опосредованное рецепторами печени.
Следует упомянуть о содержащейся в секрете пиявок специфической гиалуронидазе. Она изменяет проницаемость тканей, степень их гидратации, ускоряет транспорт воды и ионов, облегчает проникновение биологически активных веществ секрета в организм при гирудотерапии. Увеличение проницаемости тканей и стенок капилляров достигается путем деполимеризации и расщепления гиалуроновой кислоты, одного из компонентов основного вещества соединительной ткани. Препараты пиявочной гиалуронидазы находят применение в офтальмологии в ряде зарубежных стран.
Механизм обезболивающего эффекта гирудотерапии раскрывается в наших с соавторами работах. Он заключается в том, что кининазы, обнаруженные нами в секрете, снижают активность брадикинина, стимулирующего боль.
Биологически активные соединения, входящие в состав секрета, обеспечивают успешное использование гирудотерапии для нормализации микроциркуляции и «приживления» аутотрансплантатов при реконструктивной хирургии. Содержащаяся в секрете коллагеназа обеспечивает рассасывание рубцовой ткани.
Продолжается изучение механизмов гипотензивного действия секрета, которое не нашло еще обоснованного объяснения.
Из вышеизложенного следует, что испытанный метод лечения медицинскими пиявками приобрел достаточно прочную научную основу, которая, несомненно, будет развиваться и углубляться в будущем. В настоящее время есть все основания для применения гирудотерапии в повседневной медицинской практике, как в комплексном лечении, так и в качестве самостоятельною метода. Всей своей историей гирудотерапия подтвердила право на высокое место среди современных методов лечения.
ПРИМЕНЕНИЕ ПИЯВОК В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Показанием для включения гирудотерапии в комплекс лечебных мероприятий в оториноларингологии являются: острый неврит слуховых нервов, ушные шумы при неврите слуховых нервов, средние и наружные острые отиты с выраженным болевым синдромом, адгезивный средний отит, вторичные невралгии тройничного нерва на фоне воспалительных изменений в околоносовых пазухах.
Методы гирудотерапии, как местные, так и общие, разработаны и апробированы на кафедре оториноларингологии Донецкого государственного медицинского института совместно с лабораторией свертывания крови биологического факульте- тета Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова на основе традиционных, исторически сложившихся методов лечения пиявками.
Острый нервит слуховых нервов. Гирудотерапию следует начинать с третьих и четвертых суток лечения, после проведения дезинтоиксикационной терапии. Курс лечения включает 5—9 сеансов, через день, с постановкой пиявок в проекции обоих сосцевидных отростков, отступая на 1 см от ушных раковин, по 2—3 пиявки на каждую сторону. Длительность кро- воизвлечения не ограничивается. Противопоказаний для назначения гирудотерапии в комплексе с дезинтоксикационными, спазмолитическими, противовоспалительными и другими препаратами не выявлено.
Проведено лечение 36 больных. Давность заболевания — от двух недель до трех месяцев. Положительные результаты получены у 27 больных.
Ушные шумы при хронических невритах слуховых нервов. Постановка медицинских пиявок проводится на активные точки: тян-жун 1G— 17; тин-гун IG— 19; эр-мэнь TR — 21 на стороне поражения. Курс лечения включает 5—9 сеансов, с продолжительностью сеансов 3—5 минут.
Лечение проведено у 43 больных с ушными шумами на фоне хронического неврита слуховых нервов. Ранее все больше лечились медикаментозно, без видимого эффекта.
Интенсивность шума определилась аудиометрически и до лечения колебалась над порогом слуховой чувствительности от 12 до 25 дБ, а после лечения снижалась до 0—10 дБ в 81,5 процентов случаев.
Электрическое кожное проведение (ЭКП) в заушной области до лечения находилось в пределах 26,1 ± 4,2 мА, а после курса гирудотерапии составляло 32 ± 3 мА. Проведенная внутрикожная полярография в области сосцевидных отростков показала, что содержание кислорода в тканях до лечения составляло 8,5—15 процентов, а после лечения 18— 25 процентов.
У двух больных улучшения состояния не отмечено. Контрольный осмотр 32 больных через год показал сохранение лечебного эффекта и 80,4 процентов случаев.
Острый наружный отит. Место постановки пиявок зависит от локализации воспалительного процесса. Если воспаление локализовалось на входе в слуховой проход, то пиявок ставят на козелок и непосредственно на место воспаления. При диффузном поражении всего слухового прохода пиявок располагают в заушной области, отступая 1 см от места прикрепления ушной раковины и параллельно ей. Количество пиявок на одни сеанс 1—3 штуки. Продолжительность сеанса 5—7 минут. На курс лечения рекомендуется 2—4 сеанса.
Включение гирудотерапии в комплекс лечебных мероприятий позволило в течение суток ликвидировать болевой синдром, а среднее время нетрудоспособности больных сократилось на 1,1 дня и составило 5,1 дня.
Острый средний неперфоративный отит и адгезивный средний отит. Мы объединили их в одну группу в связи с идентичностью мест воздействия при гирудотерапии. Естественно, что остальное комплексное лечение больных в этих группах различное.
Постановка пиявок производится на козелок, а также на заушную область. Количество пиявок 2—5 штук. Продолжительность сеанса составляет 3—5 минут. (В нужный момент к передней части тела пиявки подносят вату, смоченную йодом или спиртом, и пиявка отпадает). Количество сеансов при остром среднем отите — 2-4 штуки, а при адгезивном среднем отите — до 7 штук. Дополнительно постановку пиявок производят на активные точки IG — 17 и 10 — 19. Проведено лечение 36 больных с острыми средними отитами и 19 больных адгезивными средними отитами. В первой группе больных болевой синдром купировался в течение суток, время нетрудоспособности составляло 4,9 дней. ЭКП до лечения составляло 12—16 мА, после лечения 24—28 мА. В группе больных с адгезивными средними отитами аудио- метрически выявлено снижение костно-воздушного разрыва на 15,4 дБ.
Заболевания околоносовых пазух. При гнойном воспалении околоносооых пазух больные обычно отказывались от гирудотерапии. В то же время если выраженная вторичная невралгия различных ветвей тройничного нерва не снималась обычными воздействиями, то гирудотерапия приносила облегчение за 1—2 сеанса.
Пиявок прикладывают к местам выхода n. supraorbitalis и/или intraorbitalis в зависимости от локализации болей. Курс лечения включает 2—4 сеанса продолжительность 3-5 минут. Лечебное воздействие гирудотерапии совмещают с общей и местной антибактериальной терапией.
Стойкий эффект в течение года достигнут в 87,5 % случаев.
Вышеописанные методы лечения внедрены в городских и районных ЛОР-отделениях и кабинетах Донецкой области.
ГИРУДОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Несмотря на обширный современный арсенал лекарственных средств, имеющийся в распоряжении офтальмологов, в большинстве офтальмологических учреждений (стационары, поликлиники, амбулатории) и в повседневной практике используются медицинские пиявки. Об этом свидетельствует и опыт Московской офтальмологической больницы, где медицинские пиявки применяются ежегодно в комплексном лечении сотен больных с большим успехом.
Показаниями к гирудотерапии являются воспалительные процессы сосудистого тракта и глаукома. Гирудотерапия уменьшает воспалительные явления в глазу и снижает внутриглазное давление. Больные отмечают при этом положительные субъективные ощущения, уменьшение или полное исчезновение боли в глазу.
Объективное обследование выявляет повышение остроты зрения, уменьшение площади слепого пятна у большинства больных. Максимум снижения внутриглазного давления отмечается через три часа после кровоизвлечения с помощью медицинских пиявок. Особенно результативно применение медицинских пиявок при остром приступе глаукомы. Снижение внутриглазного давления в результате применения медицинских пиявок происходит и на другом глазу, но в меньшей степени.
Методика применения медицинских пиявок в офтальмологической практике проста. По указанию офтальмолога пиявки ставятся медицинской сестрой на кожу виска и сосцевидного отростка со стороны больного глаза, обычно в количестве двух штук. Кожа предварительно обмывается чистой водой без применения пахучих веществ.
ГИРУДОТЕРАПИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В кардиологических стационарах гирудотерапия назначалась больным разного возраста, и том числе лицам старше 50 лет, страдающим ишемической болезнью сердца (стабильная и нестабильная стенокардия с плохо купирующимися нитроглицерином приступами, острый инфаркт миокарда, постиинфарктный кардиосклероз) в сочетании с гипертонической болезнью или симптоматической гипертонией. В ряде случаев у больных имелись признаки сердечной недостаточности I—III стадий. Пиявок назначали также больным активным ревматизмом (с пороками сердца). У некоторых кардиологических больных — тромбофлебит нижних конечностей.
В большинстве случаев гирудотерапия оказала положительный эффект. Улучшились самочувствие больных, аппетит, сон. Купировались или уменьшались боли в области сердца, боль чувство тяжести в области правого подреберья, одышка головная боль, головокружение. Заметно уменьшалась печень, отечность нижних конечностей, увеличивался суточный диурез. Анализ ЭКГ подтвердил факт значительного улучшения кровоснабжения, наступающего сразу после окончания сеанса гирудотерапии. Фазовый анализ систолы левого желудочка в ряде случаев выявил улучшение или нормализацию сократительной функции сердечной мышцы.
Изучение данных тромбоэластографии, а также биохимических показателей свертывания крови в результате гирудотерапии выявило интересную закономерность. Оказалось, что секрет слюнных желез пиявки не снижал, а корригировал процесс свертывания крови. Это означает, что медицинская пиявка может быть использована и с целью кровопускания и с целью остановки кровотечения. Кстати, в литературе описаны случаи применения пиявок для остановки кровотечения. Недопустимо, однако, одновременное назначение пиявок и антикоагулянтов.
Рассматривая механизм воздействия гирудотерапии на макроорганизм, нельзя забывать, что местом приложения червя являются кожные покровы. Следовательно, необходимо учитывать возможность нервно-рефлекторного пути воздействия лечебного фактора. Наиболее приемлемым можно считать кожно-висцеральный путь воздействия, т. е. назначать пиявки необходимо с учетом рефлексогенных зон.
При ишемической болезни сердца целесообразно прикладывать пиявок на переднебоковую поверхность грудной клетки, т. е. на область сердца. В случаях декомпенсации кровообращения, с застойной, увеличенной печенью, их назначают на область правого подреберья. Большинство специалистов рекомендуют при гипертонической болезни прикладывать пиявок на область сосцевидных отростков. При наличии тотальной сердечной недостаточности пиявки, назначенные на область печени, достоверно снижали исходно повышенное максимальное и минимальное артериальное давление. В то же время они существенно не влияют на уровень исходно нормального артериального кровяного давления. Возможно, гипотензивный эффект в указанных случаях обусловлен понижением венозного давления, уменьшением массы циркулирующей крови, что способствует улучшению условий работы сердца в легочной вентиляции. Следовательно, наряду с прямым гипотензивным действием секрета слюнных желез, эффект наступает также за счет уменьшения периферического сопротивления.
Применение медицинских пиявок при гипертонической болезни изменяет кровообращение, улучшает реологические свойства крови, усиливает венозный отток из органов и тканей. При этом наблюдаются положительные сдвиги в гемодинамике: улучшаются показатели артериального и венозного давления, скорость кровотока, вязкости крови. В большинстве случаев смягчаются такие симптомы, как сильное головокружение, головные боли, боли в области сердца, онемение пальцев рук и ног.
При повышении артериального давления и признаках венозного застоя целесообразно кровопускание с помощью 6-8 пиявок, располагая их на сосцевидных отростках. Их более мягкое в сравнении с медикаментозными средствами целебное действие нередко проявляется уже во время сеанса гирудотерапии. При тромбозах и эмболиях у пожилых людей с пониженным артериальным давлением пиявки противопоказаны, так как могут вызвать ухудшение состоянии из-за дальнейшего снижения артериального давления.
Через пять часов после гирудотерапии уровень артериального давления всегда ниже исходного. Наиболее выраженные изменения артериального давления — а течение первых 60-- 70 минут гирудотерапии. Умеренное его снижение отмечается в период от трех до пяти дней, улучшение субъективного состояния — в течение 7— 10 дней.
При гипертонической болезни и атеросклерозе мозговых сосудов частыми и грозными осложнениями являются церебральные сосудистые, кризы, тромбозы и эмболии сосудов головного мозга с последующим развитием инсульта, гипертоническая энцефалопатия. При этих состояниях патогенетически обосновано применение пиявок. Обычно 5—10 штук размещают на сосцевидных отростках и висках, реже — по бокам шейных позвонков и на кончике.
Использование пиявок при гипертонических кризах дает хороший лечебный эффект — снижение кровяного давления, улучшение коллатерального кровообращения, снижение исходно повышенной прокоагулянтной активности крови и улучшение ее реологических свойств, предотвращается отек мозга, снижается внутричерепное давление, устраняется головокружение.
Эффективна гирудотерапия при динамических нарушениях мозгового кровообращения, протекающих с кратковременной потерей сознания и явлениями оглушенности, когда возникает венозный застой и отек мозговой ткани.
При тромбозе мозговых сосудов на фоне повышения артериального давления рекомендуется поставить восемь пиявок к сосцевидным отросткам. Пиявки хорошо действуют в пред- инсультном периоде, при тромботическом инсульте.
Значительное улучшение общего состояния, уменьшение чувства тяжести в голове и головной боли, исчезновение бессонницы, повышение психомоторной активности отмечается у большинства больных с гипертонической энцефалопатией.
При гипертонической болезни, сочетающейся с коронарной недостаточностью, улучшение состояния больного, ослабление болевого синдрома наблюдается нередко уже в начале сеанса гирудотерапии. Иногда при помощи пиявок удается уже в начале сеанса устранить упорный ангинозный статус, предотвратить развитие инфаркта миокарда. Обычно пиявок ставят на область сердца в пределах болевых зон по 2-6 штук сначала ежедневно, а затем с интервалом в 2-4 дня. На курс назначают от 15 до 60 штук.
Применение медицинских пиявок показано и в случаях сочетания гипертонической болезни с хронической недостаточностью кровообращения.
Гирудотерапию при необходимости можно повторить; обычно пиявок используют в комплексе с другими лечебными средствами.
В клинических условиях у больных при ИБС определялись некоторые показатели липидного обмена (липиды общие, холестерин, Д-липопротеиды, триглицериды) в динамике до назначения и по окончании сеанса гирудотерапии. Статистически значимым было снижение в сыворотке крови уровня холестерина триглицеридов.
Методика гирудотерапии. Пиявок назначают 4-8 штук, и в среднем 5 штук на один сеанс. Сеансы лечения повторяют 2-4 раза через 2-3 дня. Пациенты укладываются в положение лежа на спине, с обнаженной частью тела, на которую должны быть приставлены пиявки (на сосцевидные отростки их ставят при сидячем положении больного). Кожная поверхность обрабатывается ватой, смоченной теплой водой. Необходимое количество пиявок заранее переносится в банку с чистой водопроводной водой. Перед процедурой последняя сливается. Банка прикладывается к нужному участку тела пациента. Пиявки выползают и присасываются самостоятельно. Заднюю ее присоску отрывают от тела больного и подкладывают под нее слой марли. Пиявки отпадают поочередно по мере насыщения кровью. Процедура длится от 30 минут до 3 часов. Отпавших пиявок уничтожают в растворе хлорамина.
Терапия пиявками при остром тромбофлебите нижних конечностей: пиявки ставятся на 1 час в количеств 12—14 штук по ходу болезненной вены в шахматном порядке на расстоянии не менее 1 см от вены. В течение двух дней у большинства пациентов уменьшались боли в конечностях, краснота по ходу вен, уменьшилась отечность.
На кровоточащую ранку накладывают стерильную повязку. Во избежание обильных повторных кровотечений не рекомендуется менять повязку в течение суток. Практически инфицирования и нагноения ранок не наблюдается, поскольку секрет слюнных желез медицинской пиявки обладает бактерицидными свойствами.
Таким образом, благоприятный терапевтический эффект предопределяет широкое использование гирудотерапии лечебными учреждениями страны.
ГИРУДОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Показаниями к назначению гирудотерапии являются: тромбоэмболия мелких ветвей артерий вследствие тромбофлебита глубоких вен голеней, пороков сердца; первичные тромбозы; ожирение у легочных больных; хроническое легочное сердце у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких: тяжелые формы бронхиальной астмы и тяжело протекающие пневмонии с явлениями дыхательной недостаточности.
Методика. В случае увеличения печени ставили по 3 пиявки под правую реберную дугу через день: если печень не пальпировалась, то пиявок ставили на грудину. В случае тяжелой дыхательной недостаточности пиявок ставили ежедневно, как правило, чередуя места постановок. Тромбоэмболии легочной артерии подтверждались скенированием легких, у больных с дыхательной недостаточностью брался в расчет уровень вторичного эритроцитоза. Коагулограмма исследовалась не всегда.
Эффект гирудотерапии заключался в следующем. Больные с тромбоэмболиями ветвей легочной артерии отмечали улучшение самочувствия практически в день начала гирудотерапии: уменьшалась одышка, углублялось дыхание. Больные с бронхиальной астмой и острыми пневмониями отмечали положительный эффект не сразу, но в дальнейшем шло довольно быстро выздоровление или ремиссия. У больных с хроническим легочным сердцем отмечалась длительная ремиссия основного заболевания, при повторной госпитализации больные настаивали на проведении курса гирудотерапии. Учитывая хороший клинический эффект от гирудотерапии, быстрое восстановление функции внешнего дыхания у больных, целесообразно использовать этот метод.
ГИРУДОТЕРАПИЯ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИX ОСЛОЖНЕНИЯХ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к росту гнойно-септических осложнений у родильниц. Изучение патогенетических механизмов позволило установить существенную роль гемокоагуляционных нарушений в развитии гнойно-септических осложнений. Полученные данные определенно показывают на необходимость обязательного включения в терапевтический комплекс различных антикоагулянтов.
Вместе с тем, проведение антикоагулянтной терапии требует тщательного лабораторного контроля в динамике, решения вопросов о выборе доз и режима введения и др. Кроме того, существует реальный риск развития побочных эффектов, например, тромбоцитопении, ассоциированной с гепаринотерапией. Вышеизложенные факты антикоагулянтной терапии утрачивают свою значимость при использовании в комплексном лечении гнойно-септических осложнений гирудотерапии.
В настоящее время гирудотерапия получает научно обоснованное применение. Показано, что гирудин и другие биологически активные вещества медицинских пиявок обладают выраженным противовоспалительным действием, блокируют калликреин плазмы крови, эластазу гранулоцитов и др. Секрет медицинских пиявок оказывает нормализующее действие на нарушенные процессы регуляции агрегатного состояния крови. Указанные свойства определяют целесообразность применения гирудотерапии для лечения гнойно-септических осложнений в пуэрперальном периоде.
На фоне общепринятой терапии (антибиотикотерапия, ин- фузионная терапия) проводилась гирудотерапия у родильниц со следующими формами ГСО: послеродовый эндометрит — 15, инфильтраты послеоперационных швов и швов промежности — 25, серозные и инфильтративные маститы — 8. тромбофлебит вен таза — 4, параметрит — 6.
До и на фоне гирудотерапии у всех родильниц определялись активность калликреина плазмы крови, эластазы грану- лоцитов, тромбоэластография цельной крови и метаболическая активность тромбоцитов капиллярной крови.
Практическое использование медицинских пиявок зависит от формы патологического процесса. При послеродовых эндометритах, тромбофлебитах вен таза, параметритах пиявок прикладывают на область пояснично-крестцового ромба, одномоментно не более двух. Длительность сеанса 10—15 минут, через день. При лечении инфильтратов послеоперационного шва и швов промежности, серозных и инфильтративных маститов аппликации проводятся непосредственно на область поражения, ежедневно. Клинический анализ показывает, что гирудотерапия приводит к быстрому рассасыванию инфильтратов, уменьшению болевых ощущений, улучшению общего состояния больных: снижению температуры, нормализации формулы крови.
Данные, полученные при использовании специальных методов исследования, свидетельствовали о снижении активности гранулоцитарной эластазы и активности калликреина плазмы крови. Зарегистрированная картина сопровождалась полной нормализацией параметров ТЭГ и ферментного спектра тромбоцитов.
Таким образом, гирудотерапия может с успехом применяться с лечебной целью у родильниц с ГСО и позволяет воздерживаться от проведения гепаринотерапии, требующей специального лабораторного мониторинга, а также существенно уменьшает сроки лечения больных.
РЕГЕНЕРАТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПИЯВОК
Основной проблемой пластической хирургии является полноценная реваскуляризация различных аутотранспланта- тов.
Приводимые методики разработаны и внедрены в клинике оториноларингологии Донецкого медицинского института на базе областной клинической больницы г. Донецка совместно с лабораторией свертывания крови биологического факультета МГУ. Внедрение указанных методик осуществлено в областных и городских ЛОР отделениях области.
Наш опыт хирургического лечения различных дефектов в области головы и шеи показал высокую эффективность гиру- дотерапии в снижении числа послеоперационных осложнений и повышении жизнеспособности трансплантатов.
Гирудотерапия не является противопоказанием для комплексного общего и местного антибактериального, противовоспалительного, спазмолитического, тромболитического и стимулирующего лечения.
Местное использование различных препаратов допускается не менее чем за 8—12 часов до сеанса гирудотерапии. Следует избегать применения пациентами различных остро- пахнущих препаратов, косметики.
Показаниями к гирудотерапии в дооперационном периоде является повышенный риск некроза трансплантата, когда содержание 02 в тканях его не превышает 2—5 процента (содержание 02 в тканях измеряется методом внутрикожной полярографии). Чаще всего такое низкое содержание 02 в тканях характерно для больных после лучевого лечения; с пониженной резистентностью организма; выраженной атрофией тканей в области пластики; при большом объеме перемещаемых лоскутов кожи. Гирудотерапию в таких случаях проводят следующим образом: на донорское место и на область будущей пластики ставят по 3—5 пиявок без кровоизвлечения (как только пиявка присосется к коже и у нее появятся первые волнообразные движения в передней части тела, ее снимают, прикасаясь к передней ее части ваткой, смоченной йодом или спиртом). Процедуру повторяют через день. Курс лечения составляет от 2-х до 4-х сеансов. Незначительное кровотечение останавливается либо самостоятельно либо после наложения асептической повязки. Оперативное вмешательство возможно при повышении содержания 02 в тканях в пределах 10—12 процентов.
Операционное поле до хирургического вмешательства желательно обработать 76-процентным спиртом. После операционную рану обрабатывают 3-процентным раствором перекиси водорода и стерильным изотопическим раствором, либо 5-процентным раствором глюкозы. Сразу после окончания оперативного вмешательства, на операционном столе, проводится сеанс гирудотерапии. Используют от 3-х до 7 пиявок, в зависимости от объема трансплантата, с кровоизвлечением (пиявка, насосавшаяся крови, отпадает самостоятельно). Механическое удаление пиявками «застоявшейся» крови из трансплантатов имеет, в .этом случае, патогенетический характер. Пиявок ставят в дистальных участках лоскутов, либо в места нарушения микроциркуляции, определяемые визуально. В дальнейшем рану обрабатывают раствором антисептиков, накладывают давящую повязку.
В послеоперационном периоде важно посадить пиявок именно на «критические» участки лоскутов. К «критическим» участкам относятся ткани с выраженным нарушением кровообращения. Сеансы гирудотерапии с кровоизвлечеиием проводятся ежедневно в течение первых трех суток после операции и через день в течение последующих 6 суток. На один сеанс используют от 3-х до 7-и пиявок, в зависимости от объема трансплантатов.
Противопоказанием к гирудотерапии является индивидуальная непереносимость к воздействию пиявок, которая проявляется раздражением кожи в местах укуса пиявок.
В процессе работы осуществлялся контроль эффективности гирудотерапии и оценка жизнеспособности трансплантатов методом внутрикожной полярографии. Это пока единственный метод прижизненной оценки микроциркуляции в тканях, доступный для практического врача. Сразу после окончания пластической операции концентрация 02 в тканях трансплантатов составляет от 0,6 до 1,8 процента. Необходимо отметить, что при проведении курса гирудотерапии в предоперационном периоде, концентрация 02 сразу после операции в трансплантатах снижалась не более чем до 2,6 процента. Проведение сеанса гирудотерапии сразу после окончания операции приводило к повышению содержания 02 в тканях до 12—16,5 процентов. Впоследствии содержание 02 в трансплантатах не снижалось ниже 10 процентов.
Обобщен опыт 73 различных пластических операций на голове и шее, проведенных в клиниках оториноларингологии Донецкого медицинского института с использованием гирудотерапии. Число осложнений - краевой некроз лоскутов составил 5,7 процента. Грубых рубцовых деформаций не отмечено. Тотальных некрозов лоскутов не было, независимо от наличия лучевого эпителиита в области пластики.
ГИРУДОТЕРАПИЯ ПРИ ИШИАСЕ
Пиявок обычно прикладывают по ходу нервных корешков и седалищного нерва. Если они не присасываются, участок кожи смачивают 10% раствором сахара, после чего ждут фиксирования передней присоски и появления перистальтики тела пиявки, что указывает на се присасывание. В таком положении пиявок держат 10 минут. После отпадения пиявок (к передней присоске прикасаются ватой, смоченной раствором йода), места укусов обрабатывают йодом и накладывают асептическую повязку. На следующий день повязку снимают. В местах укусов не выявляется никаких патологических изменений при правильном применении медицинских пиявок.
Гирудотерапия доступна как в условиях стационара, так и в амбулатории.
При невритах, в зависимости от тяжести заболевания, в каждом сеансе обычно используют от 5 до 16 пиявок, число сеансов варьирует от 2 до 8, общее количество примененных пиявок составляет примерно 45 штук. При невралгиях в каждом сеансе используется от 4 до 13 пиявок, число сеансов 1—5. Максимальное количество примененных пиявок составляет примерно 48 штук.
С помощью описанной методики проведена гирудотерапия 50 больным в стационарных и амбулаторных условиях (40 и 10, соответственно). Среди 50 больных было 37 мужчин и 13 женщин; невритом страдали 21 человек, невралгией - 29. Основную массу больных составляли люди в возрасте от 20 до 50 лет (31 человек).
Простуда и физическое напряжение явились основными этиологическими факторами, способствующими развитию неврита и невралгии седалищного нерва (40 человек). Давность заболевания - от 3 месяцев до 10 лет. У основной массы больных длительность заболевания составляла 3 месяца (34 человека).
Лечение больных путем применения гирудотерапии дало положительные результаты. Из 50 больных 36 полностью излечились, значительное улучшение отмечено у 11, улучшение - у 3 больных.
В целом, при применении гирудотерапии сроки выздоровления значительно сокращаются. Так при заболевании невритом седалищного нерва средний койко-день составил 19,4. при невралгии седалищного нерва— 13,7.
Таким образом, метод гирудотерапии при лечении больных ишиасом даст благоприятный терапевтический эффект в короткие сроки и тем самым способствует быстрому улучшению состояния больного и восстановлению его трудоспособности.
Гирудотерапия, как доступный метод и в условиях стационара, и амбулатории, можно рекомендовать в качестве одного из видов активной терапии при ишиасе (при невритах и невралгиях).
Как следует из приведенных материалом, в подавляющем большинстве случаев гирудотерапия при различных заболеваниях оказывает положительный лечебный эффект. Осложнений, как правило, не наблюдается.
На сегодняшний день основными общепринятыми противопоказаниями к применению гирудотерапии являются: индивидуальная непереносимость, анемии, гемофилия, ярко выраженная гипотония, беременность.
Побочное действие может проявляться в виде покраснения и отечности кожи в месте присасывания пиявок, а также кожного зуда. В местах укуса пиявок иногда наблюдается гиперпигментация кожи.
Гирудотерапия должна проводиться подготовленным медицинским персоналом.
Данные методические рекомендации рассчитаны на врачей широкого профиля.