МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

Управление специализированной медицинской помощи

 

 

УТВЕРЖДАЮ

Начальник Управления

специализированной медицинской помощи

Минздрава СССР

А.М. Деменков

16 ноября 1989 г. №10-11/153

 

 

ГИРУДОТЕРАПИЯ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ

 

(с правом размножения местными органами здравоохранения)

 

Москва, 1990

 

Методические рекомендации подготовили:

 

o    доктор биологических наук И. П. Баскова, Московский го­сударственный университет им. М. В. Ломоносова;

 

o    В.Г. Бородин, редактор отдела науки «Медицинской газе­ты»;

 

o    доцент К.Г. Селезнев, кафедра оториноларингологии До­нецкого медицинского института;

 

o    врач Е.А. Щетинина. 1-ая городская больница г. Донецка;

 

o    доцент Ю.Б. Слонимский и ассистент Е. В. Комиссарова, Московская офтальмологическая больница;

 

o    доцент Г.С. Исаханян, Ереванский медицинский инсти­тут, кафедра внутренних болезней;

 

o    заведующая кардиологическим отделением Т.Г. Лапкес, Московская городская больница скорой помощи № 53;

 

o    кандидат медицинских наук В.В. Птушкин, ЦНИЛ 1-го /Московского медицинского института им. И. М. .Сеченова;

 

o    профессор Б.М.  Щепотин и кандидат медицинских наук Я. М. Ена, кафедра пропедевтики внутренних болезней Киев­ского медицинского института;

 

o    врач Л.Ю. Моргунов, терапевтическое отделение Москов­ской городской больницы № 20;

 

o    профессор Н.В. Стрижова и доцент А.Н. Дюгеев, кафед­ра акушерства и гинекологии 2-го Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова;

 

o    ординатор Касимов Сары Шариф оглы, неврологическое отделение Республиканской клинической больницы, г. Баку.

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

1.     Введение.

2.     Краткий исторический очерк.

3.     Научные основы гирудотерапии.

4.     Применение пиявок в оториноларингологии.

5.     Гирудотерапия в офтальмологической клинике.

6.     Гирудотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях.

7.     Гирудотерапия при легочных заболеваниях.

8.     Гирудотерапия при гнойно-септических осложнениях в послеродовом периоде.

9.     Регенеративное действие пиявок.

10.  Гирудотерапия при ишиасе.

  

ВВЕДEНИЕ

 

Недостаточная осведомленность медиков об удивительных свойствах медицинской пиявки, отсутствие данных о механиз­мах действия этого лечебного средства, невысокое качество самих медицинских пиявок, выращиваемых на биофабриках, и, наконец, отсутствие методических рекомендаций, ориентиро­ванных на широкий круг врачей, вот, по нашему мнению, ос­новные причины ограниченного использования старинного ме­тода народной медицины - гирудотерапии.

В то же время длительное применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов вызывает у многих больных серьезные нарушения со стороны различных органов и систем, сдвиги в иммунном статусе, растут аллергические заболева­ния.

Отсюда - возрастающая роль физических факторов, игло- рефлексотерапии, других немедикаментозных методов и, ко­нечно, гирудотерапии. Однако, сложный характер местного и общего воздействия гирудотерапии, секрета слюнных желез медицинской пиявки па организм человека, подтвержденный современными научными исследованиями, требует обязатель­ного медицинского контроля.

С учетом этого впервые в нашей стране подготовлены мето­дические рекомендации для врачей. Они составлены на осно­ве данных литературы, ряда научных исследований, в том числе и автора, доктора биологических наук И.П. Басковой, и опыта применения гирудотерапии в клинической практике.

 

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

 

Лечение с помощью медицинских пиявок (гирудотерапия или бделлотерапия) относится к самым древним лечебным методам.

Первые сведения об использовании пиявок относятся к древнему Египту. Они представлены настенными росписями, обнаруженными в гробнице фараонов 18 династии (1567— 1308 г. до нашей эры). Широко пользовались пиявками в древней Индии, Греции, Риме и в других странах: об этом свидетельствуют труды классика античной медицины — римского врача и естествоиспытателя Клавдия Галена (II век), римских врачей Антиллуса (IV век) и Аэция (V век), тад­жикского ученого и врача Авиценны X-XI век) и других.

В XVI-XVII веках кровопускание с помощью медицинских пиявок считалось универсальным средством, его использовали при заболеваниях сердца, печени, легких, желудочно-кишечно­го тракта, при туберкулезе, мигрени, эпилепсии, истерии, го­норее, при кожных и глазных заболеваниях, при нарушениях менструального цикла, при лихорадке, геморрое, а также для остановки кровотечений и при многих других болезнях. Перед началом любого лечения больному, как правило, ставили пи­явки.

Гирудотерапню широко использовали русские врачи в XVIII—XIX веках: М.Я. Мудров, У.Я. Дядьковский, И. Буш, Г.А. Захарьин, Ф.И. Пастернацкий и другие. Великий рус­ский хирург Н.И. Пирогов успешно применял медицинских пиявок при лечении раненых во время Крымской кампании.

Широкое использование пиявок в медицине стимулировало развитие пиявочного промысла в России. А. Е. Воскресенский в своей книге «Монография врачебных пиявок» писал: «Пия­вочный промысел существует в России с давнего времени и ныне производится в огромных размерах, до которых не дохо­дит ни в одном европейском государстве; цифру общего го­дичного улова пиявок у нас, можно полагать, теперь около 70 млн. штук, а это представляет стоимость более 6 млн. руб­лей серебром».

Признание гирудотерапии в Европе привело к широкому использованию медицинских пиявок. Однако, в связи с огра­ниченностью собственных ресурсов, пиявки импортировались. Франция ввозила ежегодно несколько миллионов пиявок, а 1850 год явился рекордным — было закуплено около 100 мил­лионов штук пиявок. Не менее интенсивно приобретала пия­вок и Англия. Основным поставщиком этого ценного лечебно­го средства в страны Западной Европы становится Россия. Вывоз пиявок из России был средством к поднятию матери­ального благосостояния целых районов.

В дореволюционной России существовали правила отлова пиявок, направленные на поддержание численности этого ви­да: «На основании действующих законов лов пиявок во время их распложення - в мае, июне, июле - воспрещается; при лове пиявок должны быть избираемы лишь годные ко врачеб­ному потреблению, т. е. не менее 1,5 верш. длины; пиявки мелкие, как равно слишком толстые, должны быть при лове бросаемы обратно в воду. Для надзора за соблюдением этих правил на губернские врачебные управления возложена обя­занность свидетельствовать запасы пиявок у цырюльников и других промышляющих ими торговцев».

Быстрое развитие научной медицины по второй половине XIX века, расцвет микробиологии, внедрение антисептики и асептики привели к резкому сокращению применения пиявок. Их стали рассматривать как возможный источник инфекции. Поэтому вместо гирудотерапии стали широко использовать «жильное» кровопускание пли кровопускание с помощью кро- поотсосных банок, как более простой и надежный способ. И в первое десятилетне XX пека пиявки почти полностью исчезли из арсенала лечебных средств.

Хотя, впоследствии было показано, что и секрет слюнных

желез, и содержимое кишечного канала пиявки обладают бактериостатическими свойствами по отношению к ряду патогенных микроорганизмов, однако, такого широкого распрост­ранения, как прежде, гирудотерапия уже не получила. Обилие синтетических фармацевтических препаратов резко уменьшило спрос на медицинские пиявки.

В Москве с 1928 но 1956 год существовало объединение «Медпиявка». За период с 1930 по 1935 год гирудотерапевты этого объединения оказали помощь более чем 10 тысячам больных. В эти годы появилось большое количество публика­ции в научных журналах, в которых сообщалось об успешном лечении медицинскими пиявками заболеваний, относящихся, практически, ко всем областям медицины: терапии, хирургии, гинекологии, неврологии, дерматологии, офтальмологии и дру­гим. Отмечалось, что в результате гирудотерапии удаляется застойная кровь, уменьшается и исчезает отечность, улучша­ется кровоснабжение. В числе положительных факторов под­черкивалась способность пиявок ускорять отток лимфы и по­вышать фагоцитоз крови: было обнаружено и высказано пред­положение, что гирудотерапия оказывает общерефлекторное действие путем раздражения рецепторов кожи и сосудов в месте укуса пиявки. В это время были изданы два пособия для среднего медицинского персонала: Н.Б. Вургафт и М.Н. Тихановская «Медицинская пиявка и техника ее при­менения» (М., 1942) и Г.Г. Щеголев и М.С. Федорова «Ме­дицинская пиявка и ее применение» (М.,1955), распространя­лись плакаты, популяризирующие и разъясняющие метод ги­рудотерапии.

В настоящее время гирудотерапия, как отмечалось во вве­дении, переживает сложный период своего развития. Интерес­но, что на Западе растет спрос не только на использование медицинских пиявок в лечебных целях, но и на препараты, получаемые из них. Этому в решающей степени способствует деятельность компании «Байофарм Лимитед» в Англии, осно­ванной доктором Ройем Сойером.

Наши медики в свое время легко отказались от использо­вания медицинской пиявки, и теперь она с трудом пробивает дорогу в комплексную терапию. Однако несомненный целеб­ный эффект гирудотерапии, новые научные данные о ценных природных лекарствах, содержащихся в медицинской пиявке, служат серьезным основанием для постоянного использования гирудотерапии в медицинской практике.

 

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ГИРУДОТЕРАПИИ

 

Богатейшая история использования медицинских пиявок в лечебных целях свидетельствует о благоприятном эффекте их применения при многих заболеваниях и позволяет обосно­ванно рассматривать как признанное кровоизвлекающее общетерапевткческое средство. Наибольшее распространение они получили при лечении таких заболеваний сердечно-сосу­дистой системы как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, мигрень, тромбозы и эмболии сосудов голов­ного мозга, тромбофлебиты различной этиологии; при некото­рых глазных заболеваниях, в частности при глаукоме: при отитах и гайморитах; в гинекологической практике при эндо- миометритах и параметритах; для лечения фурункулеза; наконец в последнее время их с успехом применяют для прижив­ления аутотрансплантатов в реконструктивной хирургии. Диа­пазон не только не суживается, но, как видно из практическо­го опыта, расширяется.

Лечебное действие пиявок определяется свойствами секре­та слюнных желез, который попадает в организм человека после прокусывания пиявкой кожи, и продолжает поступать на протяжении всего периода кровососания. При этом секрет блокирует образование гемостатического тромба в месте пов­реждения сосудистой стенки, реализуя оптимальные механиз­мы ингибирования тромбоцитарно-сосудистого и плазменного звеньев гемостаза человека и животных, выработанные пияв­кой путем длительной эволюции.

Чем объяснить антикоагулирующее, противотромботиче- ское, тромболитическое, гипотензивное, противовоспалитель­ное, иммуностимулирующее, бактериоскопическое, болеуто­ляющее и другие воздействия секрета слюнных желез меди цинской пиявки, этой уникальной природной аптеки, на орга­низм больного?

Проводимые ранее научные работы исчерпывающего отве­та на эти вопроси не давали, хотя и заложили первые кир­пичики в научный фундамент гирудотерапии. Ещe в 1884 году Хайкрафтом было показано, что экстракты из головной обла­сти медицинских пиявок, содержащие слюнные железы и их секрет, будучи добавленными к крови, препятствуют сверты­ванию последней. Отиим из компонентов этих экстрактов было вещество, позднее названное гирудином. Поскольку ги­рудин представлялся единственным достаточно изученным компонентом секрета, до недавнего времени понятия «гиру­дин» и «секрет слюнных желез» использовались как сино­нимы.

К настоящему времени установлено, что в секрете слюнных желез медицинской пиявки кроме гирудина, ингибитора фер­мента тромбина, содержится ряд других биологически актив­ных соединении. Среди них ингибиторы трипсина и плазмина (бделлины), ингибиторы α-химотрипсина, химазина, субтилизина и нейтральных протсаз гранулоцитов— эластазы и катепсина G (эглниы), ингибитор фактора Ха свертывания крови и ингибитор калликреина плазмы крови; высокоспецнфические ферменты: гиалуронидаза (эндо β-глюкуронидаза), дестабилаза (изопептидаза - глутаминаза), апираза, коллагеназа, триглицеридаза и холестерин-эстераза: а также ряд соеди­нений еще неизученной природы, например, соединения, ока­зывающие действие, подобное простациклини и его стабиль­ным аналогам (условно названные пиявочными простаноида- ми), и соединения, оказывающие действие, подобное гистамину, и ряд других.

Кроме того секрет оказывает общее неспснифическое воз­действие на организм человека, доказательством чего служит повышение фагоцитарной активности нейтрофилов крови вследствие воздействия компонентов секрета на систему комп­лемента. Укусы же пиявок вызывают возбуждение опреде­ленных рефлексогенных зон на поверхности тела, что оказыва­ет благоприятное действие на организм больного.

Изучение научных основ гнрудотерапии - предмет специ­ального исследования. Здесь же представляется возможным только кратко охарактеризовать некоторые биологически ак­тивные соединения, входящие в состав секрета слюнных же­лез медицинской пиявки.

Гирудин — наиболее изученный компонент пиявочного сек­рета, высокоспецифический ингибитор фермента тромбина, является 65-членным полипептидом. Он занял достойное ме­сто в качестве эффективного средства для предупреждения и лечения синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови, который провоцируется появлением в кро­ви избытка тромбина. Кроме того гирудин оказывает защит­ное противотромботическое действие. Проблема получения этого ингибитора решается на Западе методами генной инже­нерии. Фирмами США, ФРГ и Франции получен рекомбинантный гирудин, успешно апробированный в некоторых клини­ках.

Методами генной инженерии также синтезирован эглин «С», мошный ингибитор эластазы нейтрофилов человека, кото­рый используется в клинической практике за рубежом.

На биологическом факультете МГУ разработан способ по­лучения активного секрета слюнных желез медицинских пия­вок и изучены его свойства. Показано, что секрет является ингибитором тромбцитарно-сосулистого звена гемостаза, он блокирует общую адгезию и первичное прикрепление тромбо­цитов к поверхности коллагена, который экспонируется при повреждении сосудистой стенки. Секрет блокирует агрегацию тромбоцитов, стимулируемую индукторами различной приро­ды, путем активации аденилатциклазы мембран тромбоцитов и повышения уровня циклического АМФ. Секрет пиявок инги- бирует начальные стадии каскада активации белков системы свертывания крови путем блокирования калликреина плазмы крови и фактора Хагемана. Эти свойства секрета определяют защитное противотромботическое действие гирудотерапии.

Обнаружен, выделен и изучен новый фермент, названный дестабилазой. Дестабилаза гидролизует изопептидные свя­зи, образующие поперечные сшивки между молекулами фиб­рин-мономера, возникающие при стабилизации фибрина фак­тором XIIIа в присутствии ионов кальция. Действие дестаби- лазы определяет неизвестный ранее механизм фибринолиза — изопептидолиза. В секрете обнаружены соединения, по-види­мому, простаноидной природы, которые, подобно стабильным аналогам простациклина, ингибируют агрегацию тромбоцитов и стимулируют секрецию тканевого активатора плазминогена из сосудистой стенки. Дестабилаза и пиявочные «простаноиды» обусловливают тромболитические свойства секрета, ко­торые проявляются при лечении медицинскими пиявками тромбофлебитов различной этиологии.

Систематически проводимая гирудотерапия снижает выра­женность атеросклероза. Установлено свойство секрета слюн­ных желез медицинских пиявок снижать пролиферативную способность гладкомышечных клеток интимы крупных сосудов человека, пораженных атеросклерозом, и вызывать гидролиз глицерин-триолеата и холестернн-олеата.

Достаточно глубоко изучено противовоспалительное дей­ствие пиявочного секрета. У него обнаружена способность блокировать амидолитическую и кининогеназную активности калликреина плазмы человека, при этом ингибируется образо­вание кининов, которые, как известно, являются медиаторами воспаления. Привлекают внимание работы, посвященные фер­менту апиразе, отщепляющей остаток фосфорной кислоты от АТФ и потому оказывающей противовоспалительное действие при развитии воспалений, стимулируемых АТФ. Существен­ным противовоспалительным эффектом обладают эглины, ин­гибиторы эластазы и катепсина G гранулоцитов человека. Секрет слюнных желез медицинских пиявок проявляет выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие, кото­рое определяется бактерией — симбионтом, обитающей в ки­шечном канале пиявки.

Экспериментальными работами установлено, что секрет вызывает повышение уровня метилирования ДНК, опосредо­ванное рецепторами печени.

Следует упомянуть о содержащейся в секрете пиявок спе­цифической гиалуронидазе. Она изменяет проницаемость тка­ней, степень их гидратации, ускоряет транспорт воды и ионов, облегчает проникновение биологически активных веществ секрета в организм при гирудотерапии. Увеличение проницае­мости тканей и стенок капилляров достигается путем деполи­меризации и расщепления гиалуроновой кислоты, одного из компонентов основного вещества соединительной ткани. Пре­параты пиявочной гиалуронидазы находят применение в оф­тальмологии в ряде зарубежных стран.

Механизм обезболивающего эффекта гирудотерапии рас­крывается в наших с соавторами работах. Он заключается в том, что кининазы, обнаруженные нами в секрете, снижают активность брадикинина, стимулирующего боль.

Биологически активные соединения, входящие в состав секрета, обеспечивают успешное использование гирудотерапии для нормализации микроциркуляции и «приживления» аутотрансплантатов при реконструктивной хирургии. Содержа­щаяся в секрете коллагеназа обеспечивает рассасывание рубцовой ткани.

Продолжается изучение механизмов гипотензивного дейст­вия секрета, которое не нашло еще обоснованного объясне­ния.

 

Из вышеизложенного следует, что испытанный метод лече­ния медицинскими пиявками приобрел достаточно прочную научную основу, которая, несомненно, будет развиваться и уг­лубляться в будущем. В настоящее время есть все основания для применения гирудотерапии в повседневной медицинской практике, как в комплексном лечении, так и в качестве само­стоятельною метода. Всей своей историей гирудотерапия под­твердила право на высокое место среди современных методов лечения.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ПИЯВОК В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

 

Показанием для включения гирудотерапии в комплекс ле­чебных мероприятий в оториноларингологии являются: острый неврит слуховых нервов, ушные шумы при неврите слуховых нервов, средние и наружные острые отиты с выраженным бо­левым синдромом, адгезивный средний отит, вторичные нев­ралгии тройничного нерва на фоне воспалительных изменений в околоносовых пазухах.

Методы гирудотерапии, как местные, так и общие, разра­ботаны и апробированы на кафедре оториноларингологии До­нецкого государственного медицинского института совместно с лабораторией свертывания крови биологического факульте- тета Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова на основе традиционных, исторически сло­жившихся методов лечения пиявками.

Острый нервит слуховых нервов. Гирудотерапию следует начинать с третьих и четвертых суток лечения, после прове­дения дезинтоиксикационной терапии. Курс лечения включает 5—9 сеансов, через день, с постановкой пиявок в проекции обоих сосцевидных отростков, отступая на 1 см от ушных ра­ковин, по 2—3 пиявки на каждую сторону. Длительность кро- воизвлечения не ограничивается. Противопоказаний для наз­начения гирудотерапии в комплексе с дезинтоксикационными, спазмолитическими, противовоспалительными и другими пре­паратами не выявлено.

Проведено лечение 36 больных. Давность заболевания — от двух недель до трех месяцев. Положительные результаты получены у 27 больных.

Ушные шумы при хронических невритах слуховых нер­вов. Постановка медицинских пиявок проводится на актив­ные точки: тян-жун 1G— 17; тин-гун IG— 19; эр-мэнь TR — 21 на стороне поражения. Курс лечения включает 5—9 сеан­сов, с продолжительностью сеансов 3—5 минут.

Лечение проведено у 43 больных с ушными шумами на фоне хронического неврита слуховых нервов. Ранее все больше лечились медикаментозно, без видимого эффекта.

Интенсивность шума определилась аудиометрически и до лечения колебалась над порогом слуховой чувствительности от 12 до 25 дБ, а после лечения снижалась до 0—10 дБ в 81,5 процентов случаев.

Электрическое кожное проведение (ЭКП) в заушной области до лечения находилось в пределах 26,1 ± 4,2 мА, а после курса гирудотерапии составляло 32 ± 3 мА. Проведен­ная внутрикожная полярография в области сосцевидных от­ростков показала, что содержание кислорода в тканях до ле­чения составляло 8,5—15 процентов, а после лечения 18— 25 процентов.

У двух больных улучшения состояния не отмечено. Конт­рольный осмотр 32 больных через год показал сохранение лечебного эффекта и 80,4 процентов случаев.

Острый наружный отит. Место постановки пиявок зависит от локализации воспалительного процесса. Если воспаление локализовалось на входе в слуховой проход, то пиявок ста­вят на козелок и непосредственно на место воспаления. При диффузном поражении всего слухового прохода пиявок рас­полагают в заушной области, отступая 1 см от места при­крепления ушной раковины и параллельно ей. Количество пиявок на одни сеанс 1—3 штуки. Продолжительность сеан­са 5—7 минут. На курс лечения рекомендуется 2—4 сеанса.

Включение гирудотерапии в комплекс лечебных мероприятий позволило в течение суток ликвидировать болевой синд­ром, а среднее время нетрудоспособности больных сократи­лось на 1,1 дня и составило 5,1 дня.

Острый средний неперфоративный отит и адгезивный средний отит. Мы объединили их в одну группу в связи с идентичностью мест воздействия при гирудотерапии. Естественно, что остальное комплексное лечение больных в этих группах различное.

Постановка пиявок производится на козелок, а также на заушную область. Количество пиявок 2—5 штук. Продолжи­тельность сеанса составляет 3—5 минут. (В нужный момент к передней части тела пиявки подносят вату, смоченную йодом или спиртом, и пиявка отпадает). Количество сеан­сов при остром среднем отите — 2-4 штуки, а при адгезив­ном среднем отите — до 7 штук. Дополнительно постановку пиявок производят на активные точки IG — 17 и 10 — 19.  Проведено лечение 36 больных с острыми средними отита­ми и 19 больных адгезивными средними отитами. В первой группе больных болевой синдром купировался в течение су­ток, время нетрудоспособности составляло 4,9 дней. ЭКП до лечения составляло 12—16 мА, после лечения 24—28 мА. В группе больных с адгезивными средними отитами аудио- метрически выявлено снижение костно-воздушного разрыва на 15,4 дБ.

Заболевания околоносовых пазух. При гнойном воспале­нии околоносооых пазух больные обычно отказывались от гирудотерапии. В то же время если выраженная вторичная невралгия различных ветвей тройничного нерва не снималась обычными воздействиями, то гирудотерапия приносила об­легчение за 1—2 сеанса.

Пиявок прикладывают к местам выхода n. supraorbitalis и/или intraorbitalis в зависимости от локализации болей. Курс лечения включает 2—4 сеанса продолжительность 3-5 минут. Лечебное воздействие гирудотерапии совмещают с общей и местной антибактериальной терапией.

Стойкий эффект в течение года достигнут в 87,5 % слу­чаев.

Вышеописанные методы лечения внедрены в городских и районных ЛОР-отделениях и кабинетах Донецкой области.

 

ГИРУДОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

 

Несмотря на обширный современный арсенал лекарствен­ных средств, имеющийся в распоряжении офтальмологов, в большинстве офтальмологических учреждений (стационары, поликлиники, амбулатории) и в повседневной практике ис­пользуются медицинские пиявки. Об этом свидетельствует и опыт Московской офтальмологической больницы, где медицин­ские пиявки применяются ежегодно в комплексном лечении сотен больных с большим успехом.                                        

Показаниями к гирудотерапии являются воспалительные процессы сосудистого тракта и глаукома. Гирудотерапия уменьшает воспалительные явления в глазу и снижает внутри­глазное давление. Больные отмечают при этом положитель­ные субъективные ощущения, уменьшение или полное исчез­новение боли в глазу.

Объективное обследование выявляет повышение остроты зрения, уменьшение площади слепого пятна у большинства больных. Максимум снижения внутриглазного давления отмечается через три часа после кровоизвлечения с помощью ме­дицинских пиявок. Особенно результативно применение меди­цинских пиявок при остром приступе глаукомы. Снижение внутриглазного давления в результате применения медицин­ских пиявок происходит и на другом глазу, но в меньшей сте­пени.

Методика применения медицинских пиявок в офтальмоло­гической практике проста. По указанию офтальмолога пиявки ставятся медицинской сестрой на кожу виска и сосцевидного отростка со стороны больного глаза, обычно в количестве двух штук. Кожа предварительно обмывается чистой водой без применения пахучих веществ.

 

ГИРУДОТЕРАПИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

В кардиологических стационарах гирудотерапия назнача­лась больным разного возраста, и том числе лицам старше 50 лет, страдающим ишемической болезнью сердца (стабиль­ная и нестабильная стенокардия с плохо купирующимися нитроглицерином приступами, острый инфаркт миокарда, постиинфарктный кардиосклероз) в сочетании с гипертониче­ской болезнью или симптоматической гипертонией. В ряде случаев у больных имелись признаки сердечной недостаточно­сти I—III стадий. Пиявок назначали также больным актив­ным ревматизмом (с пороками сердца). У некоторых кардио­логических больных — тромбофлебит нижних конечностей.

В большинстве случаев гирудотерапия оказала положи­тельный эффект. Улучшились самочувствие больных, аппетит, сон. Купировались или уменьшались боли в области сердца, боль чувство тяжести  в области правого подреберья, одышка головная боль, головокружение. Заметно уменьшалась печень, отечность нижних конечностей, увеличивался суточ­ный диурез. Анализ ЭКГ подтвердил факт значительного улучшения кровоснабжения, наступающего сразу после окончания сеанса гирудотерапии. Фазовый анализ систолы левого желудочка в ряде случаев выявил улучшение или нормализацию сократительной функции сердечной мышцы.

Изучение данных тромбоэластографии, а также биохими­ческих показателей свертывания крови в результате гирудотерапии выявило интересную закономерность. Оказалось, что секрет слюнных желез пиявки не снижал, а корригировал процесс свертывания крови. Это означает, что медицин­ская пиявка может быть использована и с целью кровопускания и с целью остановки кровотечения. Кстати, в литературе описаны случаи применения пиявок для остановки кро­вотечения. Недопустимо, однако, одновременное назначение пиявок и антикоагулянтов.

Рассматривая механизм воздействия гирудотерапии на макроорганизм, нельзя забывать, что местом приложения червя являются кожные покровы. Следовательно, необходи­мо учитывать возможность нервно-рефлекторного пути воз­действия лечебного фактора. Наиболее приемлемым можно считать кожно-висцеральный путь воздействия, т. е. назна­чать пиявки необходимо с учетом рефлексогенных зон.

При ишемической болезни сердца целесообразно прикла­дывать пиявок на переднебоковую поверхность грудной клетки, т. е. на область сердца. В случаях декомпенсации кровообращения, с застойной, увеличенной печенью, их наз­начают на область правого подреберья. Большинство специа­листов рекомендуют при гипертонической болезни прикла­дывать пиявок на область сосцевидных отростков. При на­личии тотальной сердечной недостаточности пиявки, назна­ченные на область печени, достоверно снижали исходно по­вышенное максимальное и минимальное артериальное дав­ление. В то же время они существенно не влияют на уро­вень исходно нормального артериального кровяного давле­ния. Возможно, гипотензивный эффект в указанных случа­ях обусловлен понижением венозного давления, уменьшени­ем массы циркулирующей крови, что способствует улучше­нию условий работы сердца в легочной вентиляции. Следо­вательно, наряду с прямым гипотензивным действием секре­та слюнных желез, эффект наступает также за счет умень­шения периферического сопротивления.

Применение медицинских пиявок при гипертонической бо­лезни изменяет кровообращение, улучшает реологические свойства крови, усиливает венозный отток из органов и тка­ней. При этом наблюдаются положительные сдвиги в гемо­динамике: улучшаются показатели артериального и венозно­го давления, скорость кровотока, вязкости крови. В боль­шинстве случаев смягчаются такие симптомы, как сильное головокружение, головные боли, боли в области сердца, онемение пальцев рук и ног.

При повышении артериального давления и признаках ве­нозного застоя целесообразно кровопускание с помощью 6-8 пиявок, располагая их на сосцевидных отростках. Их более мягкое в сравнении с медикаментозными средства­ми целебное действие нередко проявляется уже во время сеанса гирудотерапии. При тромбозах и эмболиях у пожилых людей с пониженным артериальным давлением пиявки проти­вопоказаны, так как могут вызвать ухудшение состоянии из-за дальнейшего снижения артериального давления.

Через пять часов после гирудотерапии уровень артериаль­ного давления всегда ниже исходного. Наиболее выраженные изменения артериального давления — а течение первых 60-- 70 минут гирудотерапии. Умеренное его снижение отмечается в период от трех до пяти дней, улучшение субъективного со­стояния — в течение 7— 10 дней.

При гипертонической болезни и атеросклерозе мозговых сосудов частыми и грозными осложнениями являются це­ребральные сосудистые, кризы, тромбозы и эмболии сосудов головного мозга с последующим развитием инсульта, гипер­тоническая энцефалопатия. При этих состояниях патогенети­чески обосновано применение пиявок. Обычно 5—10 штук размещают на сосцевидных отростках и висках, реже — по бо­кам шейных позвонков и на кончике.

Использование пиявок при гипертонических кризах дает хороший лечебный эффект — снижение кровяного давления, улучшение коллатерального кровообращения, снижение ис­ходно повышенной прокоагулянтной активности крови и улучшение ее реологических свойств, предотвращается отек мозга, снижается внутричерепное давление, устраняется го­ловокружение.

Эффективна гирудотерапия при динамических нарушени­ях мозгового кровообращения, протекающих с кратковремен­ной потерей сознания и явлениями оглушенности, когда воз­никает венозный застой и отек мозговой ткани.

При тромбозе мозговых сосудов на фоне повышения арте­риального давления рекомендуется поставить восемь пиявок к сосцевидным отросткам. Пиявки хорошо действуют в пред- инсультном периоде, при тромботическом инсульте.

Значительное улучшение общего состояния, уменьшение чувства тяжести в голове и головной боли, исчезновение бес­сонницы, повышение психомоторной активности отмечается у большинства больных с гипертонической энцефалопатией.

При гипертонической болезни, сочетающейся с коронар­ной недостаточностью, улучшение состояния больного, ослаб­ление болевого синдрома наблюдается нередко уже в нача­ле сеанса гирудотерапии. Иногда при помощи пиявок уда­ется уже в начале сеанса устранить упорный ангинозный ста­тус, предотвратить развитие инфаркта миокарда. Обычно пиявок ставят на область сердца в пределах болевых зон по 2-6 штук сначала ежедневно, а затем с интервалом в 2-4 дня. На курс назначают от 15 до 60 штук.

Применение медицинских пиявок показано и в случаях сочетания гипертонической болезни с хронической недостаточностью кровообращения.

Гирудотерапию при необходимости можно повторить; обычно пиявок используют в комплексе с другими лечебны­ми средствами.

В клинических условиях у больных при ИБС определя­лись некоторые показатели липидного обмена (липиды об­щие, холестерин, Д-липопротеиды, триглицериды) в динами­ке до назначения и по окончании сеанса гирудотерапии. Ста­тистически значимым было снижение в сыворотке крови уровня холестерина триглицеридов.

Методика гирудотерапии. Пиявок назначают 4-8 штук, и  в среднем 5 штук на один сеанс. Сеансы лечения повторяют  2-4 раза через 2-3 дня. Пациенты укладываются в по­ложение лежа на спине, с обнаженной частью тела, на кото­рую должны быть приставлены пиявки (на сосцевидные от­ростки их ставят при сидячем положении больного). Кожная поверхность обрабатывается ватой, смоченной теплой водой. Необходимое количество пиявок заранее переносится в бан­ку с чистой водопроводной водой. Перед процедурой пос­ледняя сливается. Банка прикладывается к нужному участ­ку тела пациента. Пиявки выползают и присасываются са­мостоятельно. Заднюю ее присоску отрывают от тела боль­ного и подкладывают под нее слой марли. Пиявки отпадают поочередно по мере насыщения кровью. Процедура длится от 30 минут до 3 часов. Отпавших пиявок уничтожают в ра­створе хлорамина.

Терапия пиявками при остром тромбофлебите нижних конечностей: пиявки ставятся на 1 час в количеств 12—14 штук  по ходу болезненной вены в шахматном порядке на расстоянии не менее 1 см от вены. В течение двух дней у большинства пациентов уменьшались боли в конечностях, краснота по ходу вен, уменьшилась отечность.

На кровоточащую ранку накладывают стерильную повяз­ку. Во избежание обильных повторных кровотечений не рекомендуется менять повязку в течение суток. Практически инфицирования и нагноения ранок не наблюдается, посколь­ку секрет слюнных желез медицинской пиявки обладает бактерицидными свойствами.

Таким образом, благоприятный терапевтический эффект предопределяет широкое использование гирудотерапии ле­чебными учреждениями страны.

 

ГИРУДОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

Показаниями к назначению гирудотерапии являются: тромбоэмболия мелких ветвей артерий вследствие тромбо­флебита глубоких вен голеней, пороков сердца; первичные тромбозы; ожирение у легочных больных; хроническое легоч­ное сердце у больных хроническими обструктивными заболе­ваниями легких: тяжелые формы бронхиальной астмы и тя­жело протекающие пневмонии с явлениями дыхательной не­достаточности.

Методика. В случае увеличения печени ставили по 3 пиявки под правую реберную дугу через день: если печень не пальпировалась, то пиявок ставили на грудину. В случае тя­желой дыхательной недостаточности пиявок ставили еже­дневно, как правило, чередуя места постановок. Тромбоэмбо­лии легочной артерии подтверждались скенированием лег­ких, у больных с дыхательной недостаточностью брался в расчет уровень вторичного эритроцитоза. Коагулограмма исследовалась  не всегда.

Эффект гирудотерапии заключался в следующем. Боль­ные с тромбоэмболиями ветвей легочной артерии отмечали улучшение самочувствия практически в день начала гирудо­терапии: уменьшалась одышка, углублялось дыхание. Боль­ные с бронхиальной астмой и острыми пневмониями отмеча­ли положительный эффект не сразу, но в дальнейшем шло довольно быстро выздоровление или ремиссия. У больных с хроническим легочным сердцем отмечалась длительная ре­миссия основного заболевания, при повторной госпитализа­ции больные настаивали на проведении курса гирудотерапии. Учитывая хороший клинический эффект от гирудотерапии, быстрое восстановление функции внешнего дыхания у боль­ных, целесообразно использовать этот метод.

 

ГИРУДОТЕРАПИЯ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИX ОСЛОЖНЕНИЯХ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

 

В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к росту гнойно-септических осложнений у родильниц. Изуче­ние патогенетических механизмов позволило установить существенную роль гемокоагуляционных нарушений в развитии гнойно-септических осложнений. Полученные данные опреде­ленно показывают на необходимость обязательного включе­ния в терапевтический комплекс различных антикоагулянтов.

Вместе с тем, проведение антикоагулянтной терапии тре­бует тщательного лабораторного контроля в динамике, ре­шения вопросов о выборе доз и режима введения и др. Кро­ме того, существует реальный риск развития побочных эф­фектов, например, тромбоцитопении, ассоциированной с гепаринотерапией. Вышеизложенные факты антикоагулянтной те­рапии утрачивают свою значимость при использовании в комплексном лечении гнойно-септических осложнений гирудо­терапии.

В настоящее время гирудотерапия получает научно обос­нованное применение. Показано, что гирудин и другие био­логически активные вещества медицинских пиявок обладают выраженным противовоспалительным действием, блокируют калликреин плазмы крови, эластазу гранулоцитов и др. Секрет медицинских пиявок оказывает нормализующее действие на нарушенные процессы регуляции агрегатного состояния крови. Указанные свойства определяют целесообразность применения гирудотерапии для лечения гнойно-септических осложнений в пуэрперальном периоде.

На фоне общепринятой терапии (антибиотикотерапия, ин- фузионная терапия) проводилась гирудотерапия у родильниц со следующими формами ГСО: послеродовый эндометрит — 15, инфильтраты послеоперационных швов и швов промежно­сти — 25, серозные и инфильтративные маститы — 8. тром­бофлебит вен таза — 4, параметрит — 6.

До и на фоне гирудотерапии у всех родильниц определя­лись активность калликреина плазмы крови, эластазы грану- лоцитов, тромбоэластография цельной крови и метаболиче­ская активность тромбоцитов капиллярной крови.

Практическое использование медицинских пиявок зависит от формы патологического процесса. При послеродовых эндо­метритах, тромбофлебитах вен таза, параметритах пиявок прикладывают на область пояснично-крестцового ромба, од­номоментно не более двух. Длительность сеанса 10—15 ми­нут, через день. При лечении инфильтратов послеоперацион­ного шва и швов промежности, серозных и инфильтративных маститов аппликации проводятся непосредственно на область поражения, ежедневно. Клинический анализ показыва­ет, что гирудотерапия приводит к быстрому рассасыванию инфильтратов, уменьшению болевых ощущений, улучшению общего состояния больных: снижению температуры, норма­лизации формулы крови.

Данные, полученные при использовании специальных ме­тодов исследования, свидетельствовали о снижении активно­сти гранулоцитарной эластазы и активности калликреина плазмы крови. Зарегистрированная картина сопровождалась полной нормализацией параметров ТЭГ и ферментного спект­ра тромбоцитов.

Таким образом, гирудотерапия может с успехом приме­няться с лечебной целью у родильниц с ГСО и позволяет воздерживаться от проведения гепаринотерапии, требующей специального лабораторного мониторинга, а также сущест­венно уменьшает сроки лечения больных.

 

РЕГЕНЕРАТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПИЯВОК

 

Основной проблемой пластической хирургии является полноценная реваскуляризация различных аутотранспланта- тов.

Приводимые методики разработаны и внедрены в клини­ке оториноларингологии Донецкого медицинского института на базе областной клинической больницы г. Донецка совме­стно с лабораторией свертывания крови биологического фа­культета МГУ. Внедрение указанных методик осуществлено в областных и городских ЛОР отделениях области.

Наш опыт хирургического лечения различных дефектов в области головы и шеи показал высокую эффективность гиру- дотерапии в снижении числа послеоперационных осложнений и повышении жизнеспособности трансплантатов.

Гирудотерапия не является противопоказанием для комп­лексного общего и местного антибактериального, противо­воспалительного, спазмолитического, тромболитического и стимулирующего лечения.

Местное использование различных препаратов допускает­ся не менее чем за 8—12 часов до сеанса гирудотерапии. Следует избегать применения пациентами различных остро- пахнущих препаратов, косметики.

Показаниями к гирудотерапии в дооперационном периоде является повышенный риск некроза трансплантата, когда со­держание 0₂ в тканях его не превышает 2—5 процента (со­держание 0₂ в тканях измеряется методом внутрикожной полярографии). Чаще всего такое низкое содержание 0₂ в тканях характерно для больных после лучевого лечения; с пониженной резистентностью организма; выраженной атрофи­ей тканей в области пластики; при большом объеме перемещаемых лоскутов кожи. Гирудотерапию в таких случаях про­водят следующим образом: на донорское место и на область будущей пластики ставят по 3—5 пиявок без  кровоизвлече­ния (как только пиявка присосется к коже и у нее появятся первые волнообразные движения в передней части тела, ее снимают, прикасаясь к передней ее части ваткой, смоченной йодом или спиртом). Процедуру повторяют через день. Курс лечения составляет от 2-х до 4-х сеансов. Незначитель­ное кровотечение останавливается либо самостоятельно ли­бо после наложения асептической повязки. Оперативное вме­шательство возможно при повышении содержания 0₂ в тка­нях в пределах 10—12 процентов.

Операционное поле до хирургического вмешательства же­лательно обработать 76-процентным спиртом. После опера­ционную рану обрабатывают 3-процентным раствором пере­киси водорода и стерильным изотопическим раствором, либо 5-процентным раствором глюкозы. Сразу после окончания оперативного вмешательства, на операционном столе, прово­дится сеанс гирудотерапии. Используют от 3-х до 7 пиявок, в зависимости от объема трансплантата, с кровоизвлечением (пиявка, насосавшаяся крови, отпадает самостоятельно). Ме­ханическое удаление пиявками «застоявшейся» крови из трансплантатов имеет, в .этом случае, патогенетический ха­рактер. Пиявок ставят в дистальных участках лоскутов, ли­бо в места нарушения микроциркуляции, определяемые ви­зуально. В дальнейшем рану обрабатывают раствором анти­септиков, накладывают давящую повязку.

В послеоперационном периоде важно посадить пиявок именно на «критические» участки лоскутов. К «критическим» участкам относятся ткани с выраженным нарушением крово­обращения. Сеансы гирудотерапии с кровоизвлечеиием про­водятся ежедневно в течение первых трех суток после опе­рации и через день в течение последующих 6 суток. На один сеанс используют от 3-х до 7-и пиявок, в зависимости от объ­ема трансплантатов.

Противопоказанием к гирудотерапии является индивидуальная непереносимость к воздействию пиявок, которая про­является раздражением кожи в местах укуса пиявок.

В процессе работы осуществлялся контроль эффективно­сти гирудотерапии и оценка жизнеспособности транспланта­тов методом внутрикожной полярографии. Это пока единст­венный метод прижизненной оценки микроциркуляции в тканях, доступный для практического врача. Сразу после окончания пластической операции кон­центрация 0₂ в тканях трансплантатов составляет от 0,6 до 1,8 процента. Необходимо отметить, что при проведении курса гирудотерапии в предоперационном периоде, концентра­ция 0₂ сразу после операции в трансплантатах снижалась не более чем до 2,6 процента. Проведение сеанса гирудоте­рапии сразу после окончания операции приводило к повыше­нию содержания 0₂ в тканях до 12—16,5 процентов. Впо­следствии содержание 0₂ в трансплантатах не снижалось ниже 10 процентов.   

Обобщен опыт 73 различных пластических операций на голове и шее, проведенных в клиниках оториноларингологии Донецкого медицинского института с использованием гирудо­терапии. Число осложнений - краевой некроз лоскутов со­ставил 5,7 процента. Грубых рубцовых деформаций не отме­чено. Тотальных некрозов лоскутов не было, независимо от наличия лучевого эпителиита в области пластики.

 

                         ГИРУДОТЕРАПИЯ ПРИ ИШИАСЕ

 

Пиявок обычно прикладывают по ходу нервных кореш­ков и седалищного нерва. Если они не присасываются, уча­сток кожи смачивают 10% раствором сахара, после чего ждут фиксирования передней присоски и появления пери­стальтики тела пиявки, что указывает на се присасывание. В таком положении пиявок держат 10 минут. После отпаде­ния пиявок (к передней присоске прикасаются ватой, смо­ченной раствором йода), места укусов обрабатывают йодом и накладывают асептическую повязку. На следующий день повязку снимают. В местах укусов не выявляется никаких патологических изменений при правильном применении ме­дицинских пиявок.

Гирудотерапия доступна как в условиях стационара, так и в амбулатории.

При невритах, в зависимости от тяжести заболевания, в каждом сеансе обычно используют от 5 до 16 пиявок, число сеансов варьирует от 2 до 8, общее количество примененных пиявок составляет примерно 45 штук. При невралгиях в каж­дом сеансе используется от 4 до 13 пиявок, число сеансов 1—5. Максимальное количество примененных пиявок состав­ляет примерно 48 штук.

С помощью описанной методики проведена гирудотерапия 50 больным в стационарных и амбулаторных условиях (40 и 10, соответственно). Среди 50 больных было 37 мужчин и 13 женщин; невритом страдали 21 человек, невралгией - 29. Основную массу больных составляли люди в возрасте от 20 до 50 лет (31 человек).

Простуда и физическое напряжение явились основными этиологическими факторами, способствующими развитию неврита и невралгии седалищного нерва (40 человек). Дав­ность заболевания - от 3 месяцев до 10 лет. У основной массы больных длительность заболевания составляла 3 ме­сяца (34 человека).

Лечение больных путем применения гирудотерапии дало положительные результаты. Из 50 больных 36 полностью из­лечились, значительное улучшение отмечено у 11, улучше­ние - у 3 больных.

В целом, при применении гирудотерапии сроки выздоров­ления значительно сокращаются. Так при заболевании нев­ритом седалищного нерва средний койко-день составил 19,4. при невралгии седалищного нерва— 13,7.

Таким образом, метод гирудотерапии при лечении боль­ных ишиасом даст благоприятный терапевтический эффект в короткие сроки и тем самым способствует быстрому улуч­шению состояния больного и восстановлению его трудоспо­собности.                                              

Гирудотерапия, как доступный метод и в условиях ста­ционара, и амбулатории, можно рекомендовать в качестве одного из видов активной терапии при ишиасе (при неври­тах и невралгиях).

Как следует из приведенных материалом, в подавляющем большинстве случаев гирудотерапия при различных заболе­ваниях оказывает положительный лечебный эффект. Ослож­нений, как правило, не наблюдается.

На сегодняшний день основными общепринятыми проти­вопоказаниями к применению гирудотерапии являются: ин­дивидуальная непереносимость, анемии, гемофилия, ярко вы­раженная гипотония, беременность.

Побочное действие может проявляться в виде покрасне­ния и отечности кожи в месте присасывания пиявок, а так­же кожного зуда. В местах укуса пиявок иногда наблюдает­ся гиперпигментация кожи.

Гирудотерапия должна проводиться подготовленным ме­дицинским персоналом.

Данные методические рекомендации рассчитаны на вра­чей широкого профиля.