ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МИНЕСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
УДК 618.145 – 007. 415 – 092 : 612.017.1 - 07
Использование гирудотерапии у больных генитальным эндометриозом: Методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, врачей-интернов и ординаторов
Авторы: Н.В. Старцева, И.Б. Ломаева, Ю.В. Беда; Перм.гос.академия. Пермь, 2005, с.
Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме гинекологии – лечению генитального эндометриоза. Подробно рассматриваются биомедицинские аспекты гирудотерапии, патогенетически обосновано использование медицинских пиявок у больных с различными локализациями генитального эндометриоза. Разработанная авторами методика регионарной гирудотерапии позволяет расширить способы лечения больных эндометриозом и увеличивает шансы наступления беременности у молодых женщин.
Методические рекомендации предназначены для врачей акушеров-гинекологов, врачей-интернов и ординаторов.
Рецензенты:
Е.А. Сандакова - зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ Пермской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор;
М.И. Сабсай - зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Ижевской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор
Печатается по решению Центрального координационного методического совета Пермской государственной медицинской академии.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время
БАВ – биологически активные вещества
ГЗТ- гиперчувствительность замедленного типа
ГТ - гирудотерапия
Е-РОК – клетки, образующие спонтанные розетки с эритроцитами барана
МП – медицинская пиявка
М-РОК - клетки, образующие спонтанные розетки с мышиными эритроцитами
ТФЧ – Е-РОК – теофиллинчувствительные Е-розеткообразующие клетки
УЗИ – ультразвуковое исследование
Ig – иммуноглобулины
Биомедицинские аспекты гирудотерапии
Использование медицинской пиявки – «hirudo medicinalis» - гирудотерапия - относится к числу наиболее древних лечебных методов. За много веков накоплен колоссальный опыт по использованию медицинской пиявки в лечебных целях. С развитием науки расшифрованы механизмы действия секрета слюнных желез пиявки, открыты биологически активные вещества (БАВ), входящие в него, изучено их влияние на определенные структуры живого организма.
Особенностью современного этапа развития ГТ в нашей стране и за рубежом является детальное изучение состава и свойств секрета слюнных желез Hirudo medicinalis, комплексное клинико-функциональное обоснование применения ГТ в медицинской практике. Приоритет в решении этих проблем принадлежит отечественным учёным: И.П.Басковой, К.Г.Селезнёву, Г.И.Никонову и др (1992-2004). С 1973 года лечебные эффекты Нirudo medicinalis – оригинального лечебного средства – закреплены Государственной фармакопеей СССР по Фармстатье 42-702-73. На 1 июня 1994 года в Государственном реестре лекарственных средств России, разрешённых к медицинскому применению и промышленному выпуску, Нirudo medicinalis числится за № 74/270/29.
ГТ обоснованно рассматривается как кровоизвлекающее средство. В процессе лечения активизируется лейко- и эритропоэз, уменьшается венозный застой, улучшаются реологические свойства крови, снижается артериальное давление. При заболеваниях с выраженным локальным отёчно – болевым синдромом имеет значение местный деконгестивный эффект, приводящий к быстрой ликвидации отёка и застойных явлений, разгрузке капиллярной сети, усилению венозного и лимфотока в очаге поражения, положительным сдвигом местной гемодинамики.
Обосновывается возможность нервно-рефлекторного пути воздействия ГТ. Медицинские пиявки воздействуют на внутренние органы при их патологии рефлекторным (висцеро-кутанным) путём. Нерезкое, но длительное раздражение кожных и сосудистых рецепторных образований приводит к возникновению трофического и сосудодвигательного рефлекторных актов. Фундаментальные исследования, проводимые отечественными и зарубежными специалистами в течение последних 15 лет, представляют всё новые и новые доказательства того, что вся многогранность лечебных эффектов ГТ связана не с чисто механической разгрузкой кровотока, а обусловлена действием секрета слюнных желез Hirudo medicinalis. С этих позиций МП и, прежде всего, секрет её слюнных желез рассматриваются как источник целого комплекса биологически активных веществ (гирудин, дестабилаза, простаноиды, гиалуронидаза, коллагеназа, ингибиторы калликреина, ингибиторы протеолитических ферментов).
Гирудин – наиболее изученный компонент секрета слюнных желез МП, высокоспецифичный ингибитор фермента тромбина, полученный Хайкрафтом из экстракта Hirudo medicinalis в 1884 году и выделенный (в 1903-1904 гг.) в виде препарата F. Franz и C. Jakoby. В течение многих лет до открытия гепарина он широко использовался в медицине в качестве антикоагулянта прямого действия. Гирудин способен вступать в реакцию с тромбином как на стекле, так и в организме. Механизм ингибирования тромбина гирудином проявляется в том, что гирудин взаимодействует с активным центром тромбина, блокируя два его активных участка, важных для связывания фермента с фибриногеном. В присутствии гирудина замедляется реакция активации тромбином факторов свёртывания V, VIII, XIII, удлиняется общее время свёртывания крови, тромбиновое и тромбопластиновое время плазмы крови, что препятствует тромбообразованию. Высокая специфичность гирудина по отношению к тромбину выгодно отличает его как от других природных ингибиторов (антитромбина III, гепарина, а2 –макроглобуллина), так и от целого ряда синтезированных ингибиторов тромбина.
Дестабилаза – фермент, открытый в составе слюнных желез Hirudo medicinalis в 1985 году отечественными учёными И.П.Басковой и Г.И. Никоновым, избирательно гидролизует изопептидные связи в белках и обусловливает специфический тромболитический эффект ГТ. Тромболитический эффект дестабилазы развивается медленно, но продолжается в течение длительного (60–100 часов) времени.
Простаноиды - соединения простагландиновой природы, продуцентами которых также являются МП. По спектру действия простаноиды аналогичны простациклину. Пиявочные простаноиды блокируют агрегацию тромбоцитов, повышают уровень цАМФ, обладают вазоактивным действием, стимулируют выброс из сосудистой стенки тканевого активатора плазминогена.
Гиалуронидаза, входящая в состав слюны Hirudo medicinalis, служит “фактором проникновения”, который облегчает диффузию других биологических веществ секрета вглубь тканей, изменяя проницаемость и степень гидратации последних, ускоряя транспорт воды и ионов в тканях, обеспечивая антиишемический эффект гирудотерапии.
Коллагеназа, также идентифицированная в составе секрета слюны МП – фермент, способствующий рассасыванию рубцовой ткани. Наряду с гиалуронидазой коллагеназа способствует быстрому проникновению БАВ по межклеточным пространствам.
К числу важных составляющих секрета слюнных желез МП относятся ингибиторы калликреина плазмы крови. Антикалликреиновые компоненты непосредственно или опосредованно вляиют на калликреин плазмы, который играет важную роль в активации контактной стадии внутреннего механизма свёртывания крови, подавляют кининогеназную активность калликреина плазмы крови и усиливают общий антипрокоагулянтный потенциал гирудотерапии за счёт блокады плазменного звена гемостаза. Кроме того, они способны снижать уровень кининов (в том числе брадикинина) в крови, обеспечивая аналгезирующий эффект гирудотерапии.
С действием ингибиторов протеолитических ферментов связывают противовоспалительные свойства секрета слюнных желез МП. Описаны различные типы ингибиторов: бделлины (ингибирующие трипсин, плазмин и акрозин), гирустазин (ингибирующий тканевой калликреин, трипсин, ?-химотрипсин и катепсин G гранулоцитов), ингибитор триптазы, эглины (ингибирующие ?-химотрипсин, химазин и протеиназы гранулоцитов, ингибитор фактора Хагемана, гирудин (подробно описанный выше и ингибирующий тромбин), ингибитор карбоксипептидазы и ингибитор компонента системы комплимента.
Кровь кишечного канала медицинских пиявок обладает повышенной фагоцитарной активностью (Баскова И.П., 1998). У больных, подвергшихся гирудотерапии, фагоцитарная активность увеличивается в 2-3 раза. В эксперименте Басковой И.П. с соавторами показано, что экстракты из гомогената пиявок, добавленные к крови здоровых людей, in vitro повышают фагоцитарную активность нейтрофилов. Генерализованное действие секрета слюнных желез медицинских пиявок при гирудотерапии, выражающееся в повышении фагоцитарной способности лейкоцитов, объясняют взаимодействием попадающего в капиллярный кровоток секрета с компонентами системы комплемента. Секрет слюнных желез Hirudo medicinalis обладает антикомплементарной активностью по классическому и альтернативному путям активации, то есть способен связываться с компонентами обоих путей активаци комплемента. При этом могут происходить активация и потребление других компонентов системы комплемента, обеспечивающих иммуностимулирующее действие.
По мнению ряда авторов, бактерицидное и бактериостатическое действие секрета слюнных желез МП определяется кишечной бактерией – симбионтом.
В составе секрета слюны МП выделяет в кровоток комплекс липолитических ферментов.
Таким образом, многочисленные лечебные эффекты гирудотерапии напрямую связаны с антитромботическим, тромболитическим, антиагрегантным, противовоспалительным, аналгезирующим, иммуномодулирующим, липолитическим и антисклерозирующим действием компонентов секрета слюнных желез Hirudo medicinalis. Все БАВ выделяются в ткани и попадают в кровоток после прокусывания МП кожи и слизистых, оказывая общее и местное действие. Положительным свойством оказалась также чрезвычайно низкая антигенная активность компонентов секрета пиявки. Важным эффектом гирудотерапии является устранение нарушенных межсистемных взаимодействий в организме, чего нельзя достичь другими средствами и способами химиотерапии.
Применение гирудотерапии в практической медицине
Вышеописанные эффекты позволяют широко применять МП в комплексном лечении больных с ишемической болезнью сердца, холециститом, флебогенными заболеваниями конечностей: варикозным расширением вен, с острым тромболимфангоитом нижних конечностей.
Показания к использованию гирудотерапии в офтальмологии: воспалительные заболевания глаз (кератит, иридоциклит, увеит, хориоретинит, неврит зрительного нерва), травматические повреждения и сосудистая патология органа зрения, катаракта, глаукома. О целесообразности использования гирудотерапии при лечении псориаза, экземы, токсикодермии, красной волчанки, склеродермии свидетельствуют исследования Л.А. Пирцхалава, А.В. Смирнова. В неврологии лечебные свойства Hirudo medicinalis используются в комплексном лечении невритов и невралгий различной этиологии, детского церебрального паралича, рассеянного склероза и климактерической депрессии, при атеросклеротических психозах у больных пожилого возраста.
Эффективно использование медицинских пиявок при лечении и реабилитации больных с различными заболеваниями хирургического профиля - гнойным воспаленем мягких тканей, послеоперационными инфильтратами, в пластической и реконструктивной хирургии. Лечение с использованием Hirudo medicinalis нашло широкое распространение в современной стоматологии.
Сведения о применении гирудотерапии в гинекологии весьма малочисленны, не систематизированы и недостаточно обоснованы. МП используется при лечении различных гнойно-септических осложнений, возникающих в послеродовом периоде (послеродовый эндометрит, параметрит, послеоперационные инфильтраты, мастит), а также острого, подострого и хронического аднексита.
Характеристика больных генитальным эндометриозом
Для гирудотерапии были выбраны 82 женщины с труднодоступными для оперативного вмешательства локализациями очагов генитального эндометриоза или при отсутствии эффекта от предыдущей гормональной терапии, а также молодые женщины с сочетанными формами эндометриоза, в том числе с аденомиозом, страдающие первичным и вторичным бесплодием, радикальное оперативное лечение которых (удаление матки) привело бы к выключению функции репродукции. Средний возраст - 36+0,9 лет У подавляющего большинства больных (80,5%) в качестве основной и сопутствующей локализации выявлено наличие эндометриоза матки (аденомиоз), причём в 26 % случаев - у женщин до 30 лет. В 47,0 % случаев аденомиоз сопутствовал ретроцервикальному эндометриозу, в 24,3% - эндометриозу яичников, в 21,2% - эндометриозу тазовой брюшины. Основным диагнозом аденомиоз был в 36,5% случаев. Эндометриоз тазовой брюшины и яичников выявлен в 24,4 % и 18,3 % случаев, соответственно; ретроцервикальный эндометриоз был основным диагнозом в 42,7 % случаев; эндометриоз влагалища – у 2 человек. В половине случаев (51,2%) больные имели сочетанные локализации генитального эндометриоза, три и более локализаций выявлены у 12 женщин (28,6 % от больных с сочетанными локализациями генитального эндометриоза). Наиболее часто встречалась II стадия – 65%, у 20% больных были распространённые стадии заболевания (III и IV). По данным анамнеза и дополнительных методов обследования у 89,0 % женщин сопутствующая, а в некоторых случаях конкурирующая гинекологическая патология была представлена: хроническими воспалительными процессами гениталий (52,4% случаев), патологией шейки матки (39%), миомой матки (11%), нарушением ритма менструаций (13,4%). Частота хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов в анамнезе, вероятно, преувеличена за счёт неуточнённого своевременно эндометриоза. Очевидно, в большинстве случаев это была «маска» эндометриоза, что иллюстрирует трудности его дифференциальной диагностики.
Основным клиническим проявлением при различных локализациях генитального эндометриоза был прогрессирующий во времени болевой синдром: первичная и вторичная альгодисменорея (75%), диспареуния (56%), хронические тазовые боли (53%). Нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи, пред- и постменструальных «мажущих» кровянистых выделений выявлено у 2/3 больных. Репродуктивная функция была нарушена в 42,7 % случаев, причём преобладало первичное бесплодие, а у женщин с вторичным бесплодием ему в 73,3% предшествовали не роды, а аборты и выкидыши.
Все женщины, получившие курсы гирудотерапии, ранее в течение от 1 до 23 лет лечились по поводу эндометриоза. Гормональные препараты (синтетические прогестины, гестагены, антигонадотропины, андрогены в течение от 3-4 месяцев до нескольких лет) получали 45,1% из них. Лечение прекращалось ввиду недостаточной эффективности купирования клинических симптомов, плохой переносимости препаратов и побочных эффектов вплоть до развития аменореи. Оперативное лечение в анамнезе (лапароскопия) – консервативная цистэктомия эндометриоидной кисты яичника, коагуляция эндометриоидных очагов на париетальной брюшине, сальпингоовариолизис, хромосальпингоскопия было у 32 больных. Четырём женщинам выполнена лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки, однако после операции отмечалось прогрессирование ретроцервикального и цервикального эндометриоз, усиление болевого синдрома.
Патогенетическое обоснование использования гирудотерапии при генитальном эндометриозе
Исходя из наших многолетних исследований, в основе патогенеза болевого синдрома и бесплодия при эндометриозе лежит иммунологический феномен – реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) по типу воспаления с отёком, гипоксией тканей, выраженной макрофагальной и сосудистой реакцией на фоне нарушений местного и общего иммунного гомеостаза. Поэтому гирудотерапия является перспективным методом лечения больных генитальным эндометриозом.
Методики регионарной гирудотерапии
Представляем разработанную нами методика регионарной гирудотерапии (ГТ) для лечения больных с различными локализациями генитального эндометриоза. Использованы медицинские пиявки (МП), выращенные в искусственных условиях на биофабрике ООО «Компания народной медицины «БИОФАБРИКА», г. Санкт-Петербурга в соответствии с ФС 42-702-97. Срок действия лицензи № 15/0013-11/02 до 24.06.2007г.
Методика гирудотерапии включает 3 этапа:
I этап – подготовительный: информация о предстоящей процедуре, механизмах действия медицинской пиявки на организм человека. Необходимо письменное информированное согласие пациентки на проведение процедур ГТ (приложение 1). Измерение артериального давления, пульса.
II этап – непосредственное проведение процедур. Процедура проводится на гинекологическом кресле.
Внутривлагалищная постановка – на область эндометриозных узлов или на точки заднего и боковых сводов. При помощи влагалищного зеркала и подъёмника обнажают шейку матки. МП помещают в пробирку и подводят к заднему или боковым сводам влагалища. При ретроцервикальной локализации и эндометриозе влагалища – непосредственно на область поражения. После присасывания пиявки пробирку удаляют.
Приставка пиявок на область вульвы, промежности и копчика. Эта процедура проводится, если имеется локализация очагов эндометриоза в преддверии влагалища, в регионарных лимфоузлах, или внутривлагалищная приставка не удалась (в отличие от слизистой влагалища, прокусывание пиявкой кожи значительно болезненно, о чём следует предупредить пациентку).
За один сеанс можно использовать от 3 до 5-7 пиявок; один курс лечения - 20-30 приставок. Процедура проводится ежедневно.
III этап – заключительный: после того, как МП самостоятельно отпадает (в среднем, через 15-20 минут), производится тампонада влагалища стерильным медицинским бинтом, на кожу – давящий ватный тампон. Кровотечение из ранок продолжается до 5-6 часов, но обильно – в течение 20-30 минут. Тампон удаляется женщиной самостоятельно. Общий объём крови, извлекаемый за один сеанс всеми (5-7) пиявками составляет 10 мл, а за весь курс – 100 мл. Контроль показателей крови необходимо проводить трижды: до начала лечения, после 3-й процедуры и через день после окончания курса.
Повторные курсы гирудотерапии целесообразно проводить через 2-6 месяцев.
Апробация метода гирудотерапии при лечении больных генитальным эндометриозом
Гирудотерапию получили 82 больных с различной локализацией генитального эндометриоза; 38 женщинам (46,3%) проведён 1 курс гирудотерапии; 30 (36,6%) – 2 курса; 7 (8,5%) – 3 курса; 6 женщин получили 4, 5 и 6 курсов; 1 пациентке было проведено 12 курсов на протяжении от 1 до 8 лет.
Клинические аспекты. После первого курса гирудотерапии почти все пациентки отметили отсутствие болей в течение 3-4 последующих менструальных циклов, нормализацию общего состояния, улучшение сна.
Особого внимания заслуживает динамика тяжести болевого синдрома на фоне и после гирудотерапии. Если до начала лечения только 7,3% больных не отмечали болей, то после первого курса боли во время менструации отсутствовали в 51,2%, на протяжении последующих 3-6 менструальных циклов – в 69,5%. Таким образом, при увеличении количества курсов гирудотерапии, аналгезирующий эффект усиливался.
Следует остановиться на динамике геморрагического синдрома, который выявлен, по нашим данным, в 62,2 % случаев. Кроме того, 2/3 от общего числа больных отмечали наличие пред- и постменструальных кровянистых выделений. Общий объём кровопотери после первой приставки (3-5 пиявок), определяемый по взвешиванию тампона, извлечённого из влагалища, и объёму экстрагированной пиявками крови, составил 35,0+1,3 мл. Кровотечения после удаления тампона не было. В последующем при обязательной тампонаде влагалища кровопотеря уменьшалась до 5 мл. И таким образом, в течение курса, продолжающегося 10-14 дней, объём крови, эксфузированной пиявками, составил 16,6х10=170 мл.
Динамика исследования общего анализа крови указывает на то, что кровопотеря в течение курса лечения не была существенной для больной; уровень эритроцитов не снижался, как и цветовой показатель. Концентрация гемоглобина уменьшалась достоверно, но оставалась в пределах нормы (табл.1). Снижение гематокрита с 38,4+0,380 до 36,7+0,442 (р
Таблица 1
Гематологические показатели у больных генитальным эндометриозом в процессе гирудотерапии (М+m)
После первого и последующих курсов гирудотерапии 40 женщин отметили уменьшение менструальной кровопотери (вместо 6-7, использовали 2-3 тампона за сутки) и укорочение времени менструального кровотечения с 7,0+0,28 до 4,3+0,12 дня.
Таким образом, гирудотерапия не вывает значительной кровоточивости и опасность возникновения кровотечения при правильной тампонаде влагалища преувеличена.
Существенных изменений в показателях лейкоцитарной формулы под действием гирудотерапии не происходило.
Обращает на себя внимание уменьшение размеров ретроцервикальных очагов и размеров матки через месяц после курса гирудотерапии в те же дни менструального цикла, по данным УЗИ (табл.2).
Таблица 2
Динамика размеров матки у больных генитальным эндометриозом в процессе гирудотерапии (по данным УЗИ)
После гирудотерапии отмечено уменьшение размеров матки в динамике наблюдения при влагалищном исследовании. Через несколько месяцев после лечения уменьшались или полностью исчезали ретроцервикальные очаги и утолщения в области крестцово-маточных связок, пальпируемые при влагалищном исследовании.
Более чем в 2 раза снизилось число больных, предъявляющих жалобы на диспареунию.
Восстановление репродуктивной функции у больных генитальным эндометриозом. В течение 3 месяцев после 1-2 или 3 курсов гирудотерапии у 8 пациенток (из 35, страдающих бесплодием), наступила беременность (табл. 3).
Таблица 3.
Сравнительная оценка восстановления функции репродуктивной системы у больных генитальным эндометриозом после гирудотерапии (I гр.) и гормональной терапии (II гр.) – гестагены, золадекс.
Представленные результаты свидетельствуют о том, что гирудотерапия у больных с различными формами генитального эндометриоза, способствует значительному снижению симптомов заболевания и наступлению беременности.
Влияние гирудотерапии на иммунную систему и систему гемостаза. После проведённого лечения медицинскими пиявками у больных генитальным эндометриозом нормализовались активированные до лечения показатели тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза; исходно повышенный уровень фактора Виллебранда (Willebrand) (99,9+5,38%) достоверно снизился (80,8+6,58; p
Отмечена динамика восстановления показателей иммунного статуса после гирудотерапии больных; на фоне статистически значимого возрастания процентного и абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови до 1,32+0,102 х 103 в 1 мкл крови (р
Заключение
1 - Таким образом, гирудотерапия может стать альтернативой как гормональной терапии, так и в некоторых случаях, оперативного лечения. Метод гирудотерапии даёт возможность управления локальным лимфотоком и капиллярным кровообращением, создаёт оптимальные условия для дренирования зон отёка и застоя, восстановления микроциркуляции, нормализаци иммунитета, влияя при этом на такие патологические процессы, как воспаление, отёк, нарушение микроциркуляции, гипоксию. Регионарная гирудотерапия при эндометриозе нормализует сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, нарушенные показатели иммунного статуса, способствует существенному улучшению состояния больных, купирует болевой синдром.
2 - Преимущества разработанного метода региональной внутривлагалищной гирудотерапии: контролируемая приставка; отсутствие болевых ощущений у пациентки во время проведения процедуры; отсутствие геморрагических осложнений.
3 - Гирудотерапия показана больным, имеющим труднодоступные для оперативного вмешательства локализации очагов эндометриоза: во влагалище, ректо-вагинальной перегородке, ретроцервикальной клетчатке, или при отсутствии эффекта от предыдущей гормональной терапии, а также при наличии противопоказаний для приёма гормонов. Лечение медицинскими пиявками показано молодым женщинам с сочетанными формами эндометриоза, поражениями матки, у которых радикальное оперативное лечение исключает функцию репродукции.
Гирудотерапия приводит к выраженному клиническому эффекту (купированию болевого синдрома, уменьшению длительности и объёма менструального кровотечения), наступлению беременности в 23% случаев и ремиссии за счёт воздействия на патогенетические механизмы, участвующие в развитии и прогрессировании эндометриоза. Снижаются показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, активированные до лечения. Происходит нормализация иммунологических показателей. Активация реакций клеточо-опосредованного иммунитета и фагоцитоза.
4 - Лечение медицинскими пиявками не оказывает существенного влияния на систему коагуляционного гемостаза. Полученные результаты согласуются с данными литературы. Отмечено [Дж. Шиффман, 2001], что гирудину не требуется кофактор для ингибирования тромбина, в отличие от гепарина, он также не ингибирует другие сериновые протеазы и способен блокировать тромбин, связанный с фибриногеном. Поэтому гирудин является эффективным антикоагулянтом, не влияющим на АПТВ, и не вызывает геморрагических осложнений. У больных эндометриозом мы не отметили повышенной кровоточивости, достоверного снижения показателей гемоглобина и эритроцитов.
Гирудотерапию можно отнести к методам патогенетического воздействия, поскольку помимо выраженного клинического эффекта она способствуетк восстановлению микроциркуляции и иммунного статуса.
Показания для гирудотерапии при эндометриозе
1. Аденомиоз.
2. Ретроцервикальный эндометриоз.
3. Эндометриоз крестцово-копчиковых связок.
4. Эндометриоз яичников после лапароскопического удаления очагов.
5. Эндометриоз влагагища.
6. Эндометриоз послеоперационных рубцов.
7. Отсутствии эффекта от предыдущей гормональной терапии генитального эндометриоза.
Противопоказания для гирудотерапии при эндометриозе
1. Не уточнённый диагноз.
2. Яичниковый эндометриоз.
3. Выраженная анемия (Hb 4. Коагулопатия.
5. Острый воспалительный процесс любой локализации.
Гирудотерапия проведена 82 больным в возрасте от 22 до 49 лет с различными локализациями генитального эндометриоза. Постановку пиявок производили интравагинально (от 15 до 35 приставок на курс). В клинической картине у большинства женщин (71) превалировал болевой синдром. До и после лечения исследовали иммунологические показатели в реакциях Е- и М-РОК. В исходных иммунограммах на фоне умеренной лимфопении выявлено снижение содержания Т-лимфоцитов периферической крови, перераспределение субпопуляций лимфоцитов с возрастанием доли низкодифференцированных, дефицитом Т-супрессоров, активацией эффекторов ГЗТ, достоверным повышением количества М – РОК и концентрации IgM у больных эндометриозом по сравнению с контрольной группой. После первого курса гирудотерапии большинство пациенток отметили отсутствие болей и диспареунии, нормализацию общего состояния, улучшение сна. В течение последующих 3 месяцев у 8 пациенток наступила беременность. Показатели иммунограммы свидетельствовали о нормализации иммунного статуса пациенток: достоверном повышении содержания лимфоцитов (с 1,01 + 0,069 до 1,32 + 0,109 в 1 мкл), Т – лимфоцитов (с 0,703 + 0,065 до 0,951 + 0,069 в 1 мкл) и ТФЧ – Е – РОК (с 0,094 + 0,015 до 0,138 + 0,01 в 1 мкл), нормализации содержания В-лимфоцитов (0,209 + 0,017 и 0,164 + 0,015 в 1 мкл соответственно), увеличении Т-активинчувствительных Е-РОК (с 0,557 + 0,054 до 0,811 + 0,078 в 1 мкл). Таким образом, гирудотерапия при эндометриозе – клинически и патогенетически обоснованный метод лечения, который, ограничивая реакцию ГЗТ, способствует значительному уменьшению основного проявления эндометриоза – болевого синдрома.
*Объединенный иммунологический форум
тез. Докл. 3 росс. съезда
РААКИ. Екатеринбург, 2004 -.С. 230.
